간질환 환자에 대한 접근
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
최근 국시에 직접적으로 출제되지는 않으나, 간질환 전반을 이해하기 위해 필요한 내용이다. 각 혈액검사 항목이 의미하는 바와 정상 범위를 숙지하면 문제 풀 때 도움이 된다. 간질환 각론을 모두 공부한 이후 본 단원을 복습삼아 다시 공부하는 것도 권한다.
1. 간의 구조와 기능
1) 크기: 1~1.5 kg (lean body mass의 1.5~2.5%)
2) 혈액 공급: 간동맥과 간문맥에서 dual blood supply를 받음
(1) 간동맥(hepatic artery): 산소 공급 (혈류의 약 20%)
(2) 간문맥(portal vein): 영양소 공급 (혈류의 약 80%)
3) 세포 구성
(1) Hepatocytes: 전체 간 질량의 2/3
① 혈장 단백질의 합성 (알부민, 응고인자, 여러 호르몬/성장인자/수송단백질)
② 담즙산, 콜레스테롤, 레시틴, 인지질 합성 및 수송
③ 대사 조절 (포도당, 글리코겐, 지질, 콜레스테롤, 아미노산)
④ 지질친화성 화합물의 합성과 conjugation (빌리루빈, 이온, 약물)
(2) Kupffer cells: 간의 대식세포로 면역작용을 담당
(3) Stellate cells(Ito cells): 간 손상 시 collagen 분비세포로 분화해 fibrosis를 유발
(4) 기타: 혈관, bile duct, supporting structure 관련 세포
2. 간질환 개요
1) 기간에 따른 분류
급성 간질환 (6개월 미만) | 만성 간질환 (6개월 이상) | ||
감염성 | 비감염성 | 감염성 | 비감염성 |
급성 바이러스성 간염 (A형, B형, C형) | 독성 및 약인성 간염 | 만성 바이러스성 간염 (B형, C형) | 알콜성 간질환, 지방간, 윌슨병, 자가면역간염 등 |
완치 가능성 높음, 전격성 간염으로 진행하면 사망률 높음 | 간경변, 간암으로 진행할 가능성이 높음 | ||
2) 발생 기전에 따른 분류
(1) Hepatocellular: 바이러스성 간염, 알코올성 간질환 → liver injury, inflammation, and necrosis가 주요 병리
(2) Cholestatic: PBC, 일부 약인성 간염 등 → 주로 inhibition of bile flow에 의해 증상이 발생함
(3) Mixed: 일부 바이러스성 간염, 약인성 간염 → Hepatocellular와 cholestatic injury의 양상이 모두 나타남
3) 위험인자
(1) 가족력: B형 간염(수직감염), 윌슨병, 혈색소증, 자가면역간염 등
(2) 수혈, 문신, 주사: 만성 C형 간염
(3) 여행력: 급성 A형 간염 등
(4) BMI: 지방간
(5) 음주력: 알코올성 간질환, 간경변증
4) 증상 및 징후
(1) 무증상 ~ 비특이적 증상: 피로, 구역, 식욕부진 등
(2) 황달: 공막 황달, 진한 소변 등
(3) 가려움증: 담관 폐쇄, PBC 등에서 주로 나타나나 다른 대부분의 간질환에서도 나타날 수 있다.
(4) 우상복부 복통
(5) 거미상 혈관(spider angioma), 손바닥 홍반(palmar erythema): 간경변증
(6) 퍼덕떨림(flapping tremor): 간성뇌증
(7) 복수: 간경변증 등 여러 원인
3. 간 기능 검사(liver function test, LFT)
1) AST/ALT: 간세포 손상(hepatocellular injury)의 지표
(1) 정상 범위: < 40 IU/L
(2) 간세포 손상 시 간세포 내부의 AST/ALT가 혈액으로 방출되어 수치가 상승함
(3) ALT가 AST보다 간 손상에 더 특이적: ALT는 주로 간에 분포, AST는 근육 등 체내 여러 곳에 분포
(4) AST/ALT ratio
① < 1: 대부분의 급성 간질환, 만성 바이러스성 간염, NAFLD
② > 1: 간경변증, 알코올성 간질환, 간세포암 등
* 알코올성 간질환에서는 pyridoxal phosphate가 부족해져 ALT는 정상에 가깝게 낮게 유지되는 반면 AST는 >300 IU/L까지 상승하는 경우가 많음
(5) 급격한 상승 (> 1000 IU/L): 급성 바이러스성 간염, 독성/약인성 간염, 허혈성 간손상(심부전, 저혈압 등)을 시사
2) ALP: 담즙 정체(cholestatic injury)의 지표
(1) 정상 범위: < 100 IU/L
(2) 간담도와 뼈에 주로 분포 → 담즙 정체 외에도 간질환, 뼈 질환, 암 등에서 증가할 수 있음
(3) 소아/청소년, 노인, 임신 후기에는 ALP가 정상적으로 증가
3) GGT: 담즙 정체(cholestatic injury)의 지표
(1) 정상 범위: < 30 IU/L
(2) ALP와 GGT가 함께 상승하는 경우 간담도질환에 의한 것으로 판단할 수 있음
(3) 심한 음주자에서 상승하기도 함
4) Albumin
(1) 정상 범위: 3.5~5.2 g/dL
(2) 간에서만 합성되는 혈장 단백질, 반감기 21일 → 감소 시 만성 간질환을 시사
* 예외: 신증후군, protein losing enteropathy, 영양실조 등
5) γ globulin: 만성 간질환에서 증가(만성 간염, 간경변증 등)
(1) IgG: 자가면역간염
(2) IgM: PBC
(3) IgA: 알코올성 간질환
6) PT: Prothrombin time
(1) 정상 범위: 10~13초 (INR ≤ 1.2)
(2) Factor VIII을 제외한 응고인자의 감소는 간질환을 시사, VIII은 간질환 시 정상
(3) 반감기 6시간~5일: 간의 급성 합성기능에 대한 가장 좋은 지표
7) Bilirubin: 황달과 고빌리루빈혈증 단원 참조
(1) 정상 범위: 0.2~1.2 mg/dL (direct bilirubin ≤ 0.3 mg/dL)
(2) 간접고빌리루빈혈증: 대개 간질환보다는 다른 원인
(3) 직접고빌리루빈혈증: 거의 항상 간담도질환
* 간접빌리루빈은 신장에서 배설되지 않으므로 urine bilirubin은 직접고빌리루빈혈증을 의미한다.
* 특히 albumin, PT, bilirubin은 간경변과 간담췌외과에서 매우 중요한 Child-Pugh score의 요소이므로 반드시 알아두어야 한다.
간담도 질환의 대체적인 혈액검사 양상 | |||||
질환군 | AST/ALT | ALP | Bilirubin | Albumin | PT |
급성 간염 | 상승 (> 500) ALT > AST | < 정상치 3배 | 상승 가능 | 정상 | 대부분 정상 |
만성 간질환 | 상승 (< 300) | < 정상치 3배 | 상승 가능 | 대부분 감소 | 대부분 연장 |
알코올성 간염, 간경변 | AST:ALT > 2 | < 정상치 3배 | 상승 가능 | 대부분 감소 | 대부분 연장 |
간종양, 육아종 | 정상 ~ 경한 상승 | > 정상치 4배 | 대부분 정상 | 정상 | 정상 |
담즙 정체 | 정상 ~ 경한 상승 | > 정상치 4배 | 상승 가능 | 정상 | 정상 |
Harrison 22e, pp.2627-2637