급성 장폐색
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: Acute intestinal obstruction
급성 장폐색은 크게 기계적 장폐색과 마비성 장폐색으로 나뉘며, 국시에서는 주로 소장의 기계적 장폐색이 출제된다. 복통/복부팽만/구토를 호소하는 환자의 복부 X선 사진이 주어지게 되는데, 비위관 삽입을 통한 감압, 수액 투여 등의 내과적 처치를 알아야 하며, 교액이 의심될 때는 외과적 처치인 수술이 필요함을 알아야 한다. 구불창자꼬임증, 위창자간막동맥증후군, 거짓창자막힘 등은 일반적인 소장 폐색과는 다른 양상을 보이며 치료도 다르므로 따로 서술한다. 성인 장중첩증은 외과 단원에서 다루고 있다.
1. 기계적 장폐색(mechanical obstruction)
1) 원인
(1) 수술로 인한 장 유착(adhesion): m/c
(2) 종양: 대장암, 근처 장기의 암
(3) 탈장
(4) 장꼬임(volvulus): 후천적(구불창자꼬임 등), 선천적(중간창자꼬임 등)
(5) 위창자간막동맥 증후군(SMA syndrome)
(6) 기타: 장중첩증, 장염, 복강 내 기타 구조물의 압박, 외상, 심한 변비, 담석, 위석 등
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소
① 급성 복통: 경련성
② 복부팽만: 병변 부위가 distal로 갈수록 심해짐
③ 구토: 병변 부위가 proximal로 올수록 심해짐
(2) 기타 증상 및 징후
① 탈수 소견: 장이 수분을 제대로 흡수하지 못함
② 변비, gas passing(-): 부분적 폐색의 경우 변, 가스 모두 잘 나올 수도 있음
③ 청진: 증가된 고음의 장음 → 점차 감소/사라짐
④ 타진: 과다공명
(3) 복부 X선(upright의 경우 다수의 air-fluid level인 step-ladder sign 관찰)
* 장폐색 문제에서 복부 X선 소견이 주어진 경우, 서서 찍은 것인지 누워서 찍은 것인지 사진을 자세히 살펴보면 쓰여있으므로 참고하면 유용하다.
3) 진단: 복부 CT - AXR 소견에 이어 더 자세한 평가가 필요할 경우 시행
4) 치료
(1) 수액 공급 및 전해질 교정
(2) 비위관 삽입 및 감압(nasogastric tube decompression)
① 감압을 통해 distension의 악화를 막음
② 위 내부의 내용물이 구토를 통해 호흡기로 흡인되는 것을 방지
(3) Palliative 스텐트 삽입: 폐색이 unresectable cancer에 의할 경우
(4) 수술: Complete obstruction의 경우 수술적 치료가 필요
* 국시에서 폐쇄가 complete인지 partial인지 여부에 따라 수술 여부를 결정하는 문제는 출제되지 않고, 주로 바로 아래의 교액과 관련해서 응급 수술을 묻는 문제가 많이 출제된다.
5) 교액(strangulation): 폐색 부위에서 혈류가 차단되고 괴사로 진행되는 상태
(1) 임상양상
① 발열, 백혈구 증가, 빈맥
② 지속적(비경련성) 복통, 반동압통
* 38도 이상의 고열, 복통의 양상이 지속적으로 바뀐 경우 교액을 의심한다.
(2) 검사소견
① AXR: 심할 경우 장벽 전체 괴사에 의한 창자벽공기증(pneumatosis intestinalis), 장천공에 의한 free air가 보일 수 있음
② CT: 장의 일부분이 현저히 적게 조영증강됨(= bowel ischemic necrosis)
(3) 치료: 응급 개복술 + 예방적 항생제
2. 마비성 장폐색(ileus)
1) 원인
(1) 수술 후: m/c
(2) 수축성 신경의 퇴행: 거짓창자막힘 등
(3) 기타: 장염, 장허혈, 복강 내 감염, 패혈증, 전해질 불균형, 약물(아편유사제 등) 등
2) 기계적 장폐색과 마비성 장폐색의 감별진단
분류 | Mechanical obstruction | Paralytic ileus |
복통 | 경련성 복통 | 대부분 없음/약함 |
장음 | 처음에는 증가 → 나중에 감소/사라짐 | 처음부터 감소/없음 |
치료 | 수액 투여 비위관 삽입 및 감압 | |
완전폐쇄 or 교액시 수술 | 대부분 수술 없이 원인 치료 | |
3. 구불창자꼬임(sigmoid volvulus)
1) 개요
(1) 기계적 장폐색의 일종
(2) 병태생리
① Sigmoid colon에 연결된 mesentery가 꼬이면서 S-colon도 같이 꼬임
② 꼬인 부분의 앞과 뒤가 모두 폐색되어 일반적인 장폐색보다 교액이 빠르게 진행
* 위의 특징은 S-colon뿐만 아니라 모든 volvulus에 해당된다. Volvulus는 mesentery와 연결된 장이라면 어디서든 발생할 수 있다. 가장 흔하게 발생하는 곳이 S-colon이며, cecum 등에서도 자주 발생한다. Sigmoid가 아닌 다른 volvulus는 거의 대부분 수술적으로만 교정할 수 있다.
2) 임상양상
(1) 주호소: 급성 복통
(2) 기타 증상 및 징후: 복부팽만, 변비, 구토
(3) 교액 시: 반발압통, 빈맥 등
3) 검사소견
(1) 복부 X선: 커피콩 모양이 뚜렷하게 보임(coffee-bean sign)
(2) 복부 CT: Mesentery가 소용돌이처럼 꼬인 모습(whirlpool sign)
4) 치료
(1) 감압술: 주로 직장내시경/구불창자내시경을 통해 직장관(rectal tube)을 삽입하여 감압
(2) 수술: 감압이 성공한 후 원인 교정을 위한 정규수술 or 실패했을 시 응급수술
4. 위창자간막동맥증후군(superior mesenteric artery syndrome)
1) 개요
(1) 정의: Mesenteric fat이 줄어듦으로 인해 superior mesenteric artery(SMA)가 duodenum의 3rd portion을 압박하는 질환
환자의 왼쪽에서 바라본 모습
(2) 병태생리: 급격한 체중감소 → aortomesenteric angle fat의 소실 → duodenum이 눌림
(3) 역학: 급격한 체중감소가 나타난 젊고 마른 여성에서 호발
2) 임상양상: 구토, 복통
(1) 누울 때 증상 악화 / 앞으로 숙일 때 증상 완화
(2) 기타 증상: 복부팽만 등
3) 진단: EGD(위암과의 감별 목적), 복부 CT 등
4) 치료
(1) 체중 증량 → 근본적 원인 해결
(2) 수술적 치료: Duodeno-jejunostomy
5. 만성 대장거짓막힘(chronic colonic pseudoobstruction)
Ogilvie's disease라고도 한다.
1) 병태생리: 대장 평활근의 이완을 담당하는 운동성 뉴런의 distal degeneration
* 소아과의 선천성 거대결장(congenital megacolon, Hirschsprung's disease)와 비슷하다고 볼 수 있다.
2) 임상양상: 복통, 복부팽만, 구토
* 급성으로 보통 발생하나, 신경의 퇴행성 질환인만큼 서서히 진행되기도 한다.
3) 검사소견: AXR - 대장의 전반적인 dilation
4) 치료: Neostigmine(ACh-esterase inhibitor) → colonic motility 증가
Harrison 22e, pp.2589-2593