위식도역류질환
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: Gastroesophageal reflux disease, GERD
유병률이 높아 거의 매년 국시에 출제되지만, 국시에서 속쓰림 증상을 유발하는 질환은 GERD와 기능성 소화불량을 제외하면 거의 없기에 추정진단을 잡기 것은 어렵지 않다. 다만 검사를 묻는 문제가 많은데 관련된 검사가 많아 헷갈릴 가능성이 있다. 일반적인 GERD 치료로 호전되지 않는 경우 열공탈장을 의심해야 하는데, 관련 내용 또한 본 단원에서 다룬다. 또한, GERD의 증상 중 기침과 흉통이 호흡기 및 순환기 파트의 문제에 종종 보기로 등장하기도 하니 유의해야 한다.
1. 개요
1) 원인
(1) Lower esophageal sphincter(LES)의 일과성 이완 또는 낮은 muscle tone
(2) 해부학적 결손: 식도 열공탈장 등
2) 병태생리
(1) LES의 이완 → 위산의 역류
(2) 위산이 식도의 mucosa 자극 및 cytokine 분비 유발 → 역류성 식도염(reflux esophagitis) 발생
* 단, 내시경상 미란(erosion)이 확인되는 GERD는 전체의 1/3에 불과하며, erosion이 없는 GERD의 부분집합을 non-erosive reflux disease(NERD)라고도 한다.
(3) 역류한 위산이 위로 내려가는 과정이 지체됨 → 지속적 자극 및 염증
2. 임상양상
1) 주호소
(1) 가슴쓰림: m/c
① 위치: 흉골 뒤쪽 → 팔, 어깨, 턱, 등으로 방사
② 악화요인: 식후, 누운 자세, 새벽, 복압 증가(Valsalva maneuver 등)
③ 완화요인: 물 마시기, 제산제 복용 등
(2) 기침: 역류한 위산 및 이로 인한 자극이 pharynx, respiratory epithelium으로 전달됨
* GERD는 상기도기침증후군, 천식과 더불어 만성 기침의 3대 원인 중 하나이다.
2) 기타 증상
(1) 산 역류 증상: 위액/내용물이 식도/인두로 역류
• 신맛, 쓴맛을 호소
(2) 흉통: 협심증과 감별이 필요 (ECG, 심근효소 등)
(3) 삼킴곤란: 반복된 염증반응으로 인한 소화성 협착 발생 시 나타날 수 있음
3. 진단
1) 양성자펌프억제제 검사(proton pump inhibitor, PPI)
(1) 임상양상상 GERD가 의심되면 우선 경험적으로 PPI 8주간 투여
(2) 증상이 호전되면 GERD로 진단
2) 상부위장관 내시경(EGD)
(1) Gastroesophageal junction의 mucosal erosion, mucosal break 확인
(2) 기타 질환 감별: 소화성 궤양, 호산구성 식도염 등
3) 24시간 보행성 식도 산도 검사(24h ambulatory pH monitoring)
(1) GE junction에 pH probe를 거치해 24시간 중 pH < 4인 시간이 얼마나 되는지를 측정
(2) 해석: 하루 중 식도가 acidic한 시간이 > 6%일 때 양성 판단
(3) 적응증: PPI test, EGD로도 진단이 어려울 때 제한적으로 시행
4) 식도 내압검사(esophageal manometry): 식도 운동질환이 원인으로 의심될 때 or 수술적 치료를 시행하기 전에 시행
4. 치료
1) 생활습관 교정
(1) 유발요인 회피: 신 음식, 술/커피, anticholinergics, CCB, 취침 전 식사 등
(2) 체중 감량: 비만 환자에게 특히 권고됨
2) 양성자펌프억제제: 1st line
(1) Omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, esomeprazole 등
(2) 아침 식전 30분 전에 복용, 효과 없으면 증량 고려
3) 기타 약물
(1) Potassium-competitive acid blocker(P-CAB): Tegoprazan, vonoprazan 등
• Proton pump(H+/K+ pump)에 K+가 결합하는 부분에 대신 결합해 proton pump 자체를 억제함
* 일본 및 대한민국에서 개발되었으며, 2023년에 미국 FDA 허가를 받았기 때문에 아직 서양 가이드라인에는 반영되지 않았으나, 2020 일본 가이드라인에는 PPI와 동일하게 1st line으로 소개되었다. 수 년 내에 주요 교과서/가이드라인이 업데이트될 경우 눈여겨보아야 할 사항이다.
(2) H2 blocker: Ranitidine, cimetidine, famotidine 등 (PPI보다 덜 효과적)
(3) 기타: 제산제(증상 빠르게 조절 가능), 위점막보호제(sucralfate 등), 위장운동촉진제 등
4) 수술: 외과 단원 참고
(1) 술식: 위바닥주름술(Nissen fundoplication)
• Gastric fundus의 cuff로 LES를 둘러싸(anti-reflux surgery) 하부 식도 괄약근압을 높임
(2) 적응증: PPI 등 내과적 치료에 반응이 없거나, 장기간 투약 불가능시
5. 합병증
1) 바렛 식도(Barrett’s esophagus)
(1) 염증반응이 지속 → 식도의 정상 squamous cell에서 columnar cell로 columnar metaplasia 발생
(2) 의의: 바렛 식도의 10%에서 esophageal adenocarcinoma가 발생 → 조직검사 주기적으로 시행
(3) 치료: High-grade일 경우 내시경적 ablation 시행
2) 소화성 협착(peptic stricture)
(1) 염증반응의 지속으로 인해 식도가 좁아지는 현상
(2) 임상양상: GERD의 주된 임상양상 + 삼킴곤란
(3) 치료: 내시경적 확장술 (풍선확장술 등)
3) 기타: 궤양(ulcer), 궤양으로 인한 출혈 등
6. 열공탈장(hiatal hernia, 틈새탈장)
1) 정의: 위의 일부분이 횡격막의 식도열공(esophageal hiatus)을 통해 흉강 내로 빠져나온 것
2) 종류
(1) 활주열공탈장(sliding hiatal hernia): GE junction, cardia가 미끄러져 올라감 (m/c)
(2) 식도주위탈장(paraesophageal hernia): 이외의 부위(fundus, colon 등)가 미끄러져 올라감
3) 임상양상: 치료에 반응하지 않는 위식도역류 증상
* GERD가 분명하지만 PPI에 반응하지 않을 경우 Nissen fundoplication도 고려해야 하지만, 반드시 CT 및 내시경으로 열공탈장 여부를 확인해야 한다.
4) 검사소견
(1) EGD: GE junction이 diaphragm보다 같은 level이나 아래 있지 않고, 오히려 위로 올라가 있음
(2) CT: 간보다 위가 유의미하게 많이 올라가 있는 소견
5) 치료
(1) 체중감량, 식이요법 등: 증상이 심하지 않은 경우
(2) 약물치료: PPI, H2 blocker 등
(3) 수술: 복강경 식도열공 복원술 + 위저부주름술(fundoplication)
위식도역류질환 정리 | |
임상양상 | • 가슴쓰림, 기침, 산역류 증상 • 삼킴곤란, 구토 |
진단 | • PPI 검사: 우선 경험적 PPI 투여 후 호전 관찰 • EGD: Reflux esophagitis 소견(mucosal erosion) 확인 • 24시간 보행성 식도 산도 검사: PPI test, EGD 이후에도 GERD 진단이 불분명할 때 |
치료 | • PPI(omeprazole 등) → 위바닥주름술 / 열공탈장 평가 |