염증성 장질환
: Inflammatory bowel disease, IBD
유병률은 낮지만 국시에는 매우 자주 출제되므로 질환의 모든 부분에 대해 깊게 알고 있어야 한다. 궤양성대장염과 크론병에 대해서는 임상양상, 진단법, 치료, 합병증과 서로를 어떻게 감별할지에 대해서 전부 알고 있어야 한다. 간혹 장결핵이나 베체트병, 방사선 대장염 등의 질환이 출제되기도 하므로 염두에 두고 있어야 하며, 이들은 다음 단원에서 다루고 있다. IBD의 합병증인 독성거대결장이나 치루 등은 IBD로 추정진단을 잡는 것부터가 어려울 수 있으므로 유의해야 한다.
1. 개요
1) 정의: 원인 불명의 위장관 만성 염증
2) 역학: 15~40세 호발, 60~80세 호발
3) 병태생리
(1) 정상 상태에는 장 상피세포, 장내 면역체계, 장내세균이 조화를 이루고 있음
(2) 개인의 유전적 소인, 환경적 요인에 의해 위 조화가 깨짐
(3) 해당 부조화가 지속되어 장에 대한 만성적 염증반응이 발생
크게 궤양성대장염(ulcerative colitis, UC)과 크론병(Crohn’s disease, CD)으로 나뉜다.
2. 임상양상
1) 주호소
(1) 복통: 주로 하복부 통증이나, 전체적으로 있을 수도 있음
(2) 설사: 점액성 (‘잼 같은’ 양상)
(3) 혈변: 출혈 위치에 따라 검붉은색(proximal), 선홍색(distal)
2) 기타 증상 및 징후
(1) 잔변감(뒤무직, tenesmus): 대변을 보아도 ‘시원하지 않은 느낌’
(2) 피로, 체중감소: 지속적 염증반응, 흡수장애에 의해 발생
• 소아의 경우 성장지연 동반 가능
(3) 하복부 압통
임상양상의 차이점 | UC | CD |
병변 위치 | 대장에 국한 | 구강~항문 GI tract 어디든 가능 |
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Rectosigmoid colon 좌복부 통증이 흔함 | 주로 ileocecal area RLQ 통증이 흔함 | |
Rectum부터 연속적인 병변 | 군데군데 병변 (skipped lesion) | |
침범 깊이 | 점막 or 점막하층 | 벽 전체 침범 가능(transmural) |
3. 검사소견
1) 혈액검사: 아래는 UC, CD의 공통점
(1) CRP, ESR 상승: 염증반응을 시사
(2) Fecal calprotectin, fecal lactoferrin 상승
① IBD와 기타 질환(특히 IBS)을 구별하는 데 매우 유용
② IBD의 치료에 대한 반응을 추적하는 데에도 유용
혈액검사의 차이점 | |
UC | CD |
ANCA(+) | ASCA(+) |
* ANCA: Anti-neutrophil cytoplasmic Ab(항호중구세포질항체), ASCA: Anti-Saccharomyces cerevisiae Ab
* 단, CD여도 ANCA(+), UC여도 ASCA(+)인 경우가 많으므로 위 항체 결과만에 의존해 UC/CD를 구분하는 것은 부적절하다.
2) 대장내시경: IBD의 진단, 중증도 평가, 감별진단에 필수적 요소
대장내시경의 차이점 | |
UC | CD |
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• 전체적 발적(erythema) • Vascular pattern의 감소 • 자극에 취약해진 양상(friability) • 심하면 궤양, 자발성 출혈 | • Longitudinal/transverse ulcer • Cobblestone appearance |
* Cobblestone appearance: 여러 개의 ulcer가 fusion되어 longitudinal/transverse하게 나타나면서, 건강한 장벽 부분이 상대적으로 조약돌 모양으로 튀어나온 것처럼 보여 붙여진 이름이다.
3) 조직검사: 대장내시경 시행 시 가능하면 반드시 시행
조직검사의 차이점 | |
UC | CD |
• 움비틀림(crypt distortion) • 기저의 형질세포(basal plasma cells) | • 비치즈육아종(non-caseous granuloma) |
4. 치료
가장 먼저 질환의 중증도를 평가하고, 이후 관해유도(remission induction) 치료를 진행해 급한 염증을 가라앉힌 후, 유지(maintenance) 치료를 진행한다.
1) 중증도 평가: 주로 mild, moderate, severe로 평가함
* 매우 다양한 평가 지표들이 있으며, 교과서와 가이드라인마다 약간씩 상이하다. 아래는 하나의 예시에 불과하나, 이를 참고해 국시에서 '이 정도면 대략 mild/moderate/severe이겠다' 정도로 감을 잡으면 된다. 국시에서 치료를 고르는 문제가 출제될 경우, 명확히 mild하거나 명확히 severe한 증례로 주어지는 경우가 대부분이다.
UC | CD | ||
Mild | • 배변 < 4회/day • ESR < 30 | Mild-moderate | • 아래 양상 없음 |
Moderate | • 배변 ≥ 4회/day | Moderate-severe | • 발열 • 체중감소 • 복통, N/V |
Severe | • 배변 > 6회/day • 빈맥, 발열 • ESR > 30 • Hb < 10.5 | Severe-fulminant | • 고열 • 지속적 N/V • 장폐색 • 복막자극징후 |
2) 약물치료의 종류
(1) 5-aminosalicylic acid(5-ASA): 경한 IBD의 관해유도 & 유지치료에 사용
• Mesalamine, sulfasalazine 등 투여경로/제형마다 이름이 다름
(2) Budesonide multimatrix: 경한 IBD의 관해유도에 사용
• Steroid의 일종으로, 복용/관장하면 전신으로 흡수되지 않고 장에만 영향을 주도록 만들어진 국소 제제
(3) 전신 steroid: 심한 IBD의 관해유도에 사용
• 여러 부작용 때문에 유지치료에는 사용되지 않음
(4) 면역조절제: 심한 IBD의 관해유도의 보조약물, 유지치료의 주약물
① Azathioprine(AZP), 6-mercaptopurine(6-MP), methotrexate(MTX) 등
② 투여 전 검사: Myelosuppression, leukopenia 부작용 가능성이 높은 유전자 변이를 검사
• TPMT: Heterozygous, homozygous recessive일 경우 고위험
• NUDT-15: Heterozygous, homozygous recessive일 경우 고위험
(5) Anti-TNF-α Ab: 심한 IBD의 관해유도 & 유지치료, fistula가 동반된 CD에 사용
① Infliximab, adalimumab 등
② 투여 전 검사: Active/latent infection이 있는지 확인해야 함
• TB: CXR, TST, IGRA 등
• B형 간염: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
• 기타 예방접종(폐렴구균, VZV 등) 상태 확인
(6) 기타
① Anti-integrin Ab: Vedolizumab, natalizumab 등
② Anti-IL-12/23 Ab: Ustekinumab
③ Tyrosine kinase inhibitor: Tofacitinib
④ Calcineurin inhibitor: Cyclosporine, tacrolimus 등
3) 약물치료의 선택
중증도 | 관해유도 | 유지 |
Mild~moderate | • 5-ASA • Budesonide | • 5-ASA |
Moderate~severe | • Steroid (+ 면역조절제) | • 면역조절제 |
• Anti-TNF-α (+ 면역조절제) | • Anti-TNF-α | |
• 기타 biologic 제제 | • 관해유도에 사용했던 biologic 제제 |
* 교과서, 가이드라인은 어느 단계에서 반드시 특정한 약물을 사용한다고 권고하지 않고, 위와 같이 여러 가지 옵션을 제시한다. 증상이 경할 경우 5-ASA로 관해유도 후 5-ASA로 유지를, 심할 경우 steroid로 관해유도 후 AZP 등 면역조절제로 유지를 시행하며, anti-TNF-α는 관해유도와 유지에 모두 사용될 수 있다는 것을 알면 국시 수준에서는 충분하다. 이외에도 UC에서는 methotrexate를 사용하지 않는다거나 CD 유지치료에 5-ASA의 효과가 있는지는 불분명하다는 등 세부사항들이 있으나, 국시에서 중요하지는 않을 것으로 보인다.
4) 수술: 아래와 같을 때 제한적으로 시행
(1) 약물치료에 반응하지 않음
(2) 중증 출혈, 위장관 천공, 섬유화에 의한 소장 협착, 독성거대결장
(3) 대장암 or low-grade dysplasia
* 자세한 내용은 외과 ‘염증성 장질환의 외과적 접근’ 참고
5) 영양
(1) UC: 금식을 통한 bowel rest가 큰 도움이 되지 않음
(2) CD: 염증을 유발할 만한 음식물이 장 내강과 접촉하는 것을 막으면 급성기에 도움이 됨
① 완전 경장영양(exclusive enteral nutrition): 일반 음식이 아닌, 영양소만 들어있는 formula를 경구투여
② 총 정맥영양(total parenteral nutrition, TPN): 모든 영양을 IV 제제로 공급
5. 합병증
1) 독성 거대결장(toxic megacolon)
(1) 개요
① 정의: 상행/횡행결장 지름 > 6 cm, haustra의 소실
② 병태생리: 대장 전체의 심한 염증반응으로 인한 NO 분비 → 대장 dilatation → 천공 위험
* 문헌에 따라 진단기준이 6 cm가 아닌 경우도 있다. 또한 CD에도 발생할 수 있으나, 장 벽 전체에 염증반응을 일으키는 UC에 더 흔하다.
(2) 임상양상
① 복통, 복부팽만
② 기타 증상 및 징후: 장음 감소, 복부 전반 압통 및 반동압통
(3) AXR: 전반적인 대장의 dilatation
(4) 치료: 고용량 steroid (+ biologics) → 전대장절제술(total proctocolectomy)
• 천공이 확인되면 즉시 수술
* 천공되지 않은 toxic megacolon도 수술의 absolute indication이라고 하는 문헌도 있으며, 약 3~7일 고용량 steroid 및 anti-TNF-α를 투여하여 호전되지 않을 경우 수술을 진행한다는 문헌도 있다.
2) 장폐색(intestinal obstruction)
(1) 원인: 급성 염증에 의한 부종, 연축 → 반복적 염증에 의한 섬유화
* UC에서도 발생할 수 있으나 CD에 더 흔하며, 특히 소장 폐색은 CD에서만 발생한다.
(2) 임상양상: 복부팽만, 복통, 구토 등
(3) 치료: 내시경적 확장술, 외과적 절제 등
3) 항문 관련 합병증: CD에서만 확인됨
(1) 종류: 치루(anal fistula), 항문주위 농양(perianal abscess), 치열(anal fissure) 등
(2) 원인: CD의 벽 전체를 관통하는(transmural) 염증에 의해 발생
(3) 임상양상: 항문통증, 항문덩이(파동성)
(4) 치료: 외과각론 '항문' 단원 참고
① 외과적 치료: 절개 & 배농, Seton procedure 등 (필수적)
② Anti-TNF-α(infliximab): 외과적 치료에 추가
③ AZP, 6MP, tacrolimus 등: Anti-TNF-α에 추가 가능
4) 거대세포바이러스 장염(cytomegalovirus colitis)
(1) 병태생리: CMV가 재활성화되기 쉬운 염증 및 면역억제 환경
(2) 임상양상: 기존 IBD 임상양상의 악화 (복통, 설사, 혈변 등)
(3) 검사소견
① 대장내시경: 기존 병변에 추가적으로 더 움푹 패인 궤양
② 조직검사: Multinucleated giant cell, inclusion body
* 위 세포의 존재는 CMV가 속하는 Herpesviridae의 존재를 증명할 뿐이지만, 임상적 환경을 고려할 때 CMV라고 결론지어도 무방하다.
(4) 치료: Ganciclovir
* 감염 파트 ‘기타 바이러스 감염’ 참고
5) 기타 장내 합병증
(1) 대장암: UC에서 더 흔함
(2) 흡수장애: 주로 CD에서 jejunal, ileocecal area 침범에 의해 발생
• Vit. B12, folate, bile, 철 등
(3) 복강 내 fistula 형성: 장-방광(enterovesical), 장-질(enterovaginal), 장-피부(enterocutaneous) 등
(4) 복강 내 농양: 경피적 카테터 배농 → 실패 시 수술
(5) 장천공: 응급수술
6) 기타 장외 합병증
(1) 피부: Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
(2) 관절: 관절염, 강직성척추염(ankylosing spondylitis)
(3) 기타: 포도막염(uveitis), 일차성 경화성 담관염(PSC, 특히 UC에서)
위장관-흡수장애
흡수장애
위장관-염증성 장질환
기타 염증성 장질환