위암
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: Gastric cancer, stomach cancer
위암 중 위 샘암(adenocarcinoma)에 대해서만 다룬다. 수술적 치료의 상세, 위장관기질종양에 대해서는 위장관외과 파트에서 다루고 있다. 임상양상은 다소 비특이적이나 명확한 내시경 사진 등이 함께 제시되기 때문에 암의 진단 자체는 어렵지 않다. 내시경적 처치와 외과적 처치 중 선택하기 위해 내시경적 치료의 적응증을 잘 알아두어야 한다. 진행성 위암의 경우 자세한 병기설정보다는 진행성 위암이라는 것 자체를 판단하고 환자 증상에 따른 완화적 처치를 잘 선택하는 것이 중요하다.
1. 개요
1) 분류
(1) 위 샘암(gastric adenocarcinoma): 일반적으로 위암이라고 하면 샘암을 지칭함 (전체 중 85%)
① 조기 위암(early gastric cancer, EGC): Mucosa, submucosa에 국한된 암
② 진행성 위암(advanced gastric cancer, AGC): 근육층 이상으로 퍼진 암
(2) 기타: 위장관기질종양, 위 림프종, 신경내분비종양 등
2) 병태생리
(1) 발생
① Intestinal type: H. pylori 감염 → 만성 위염 → 위암 (tubular/papillary carcinoma라고도 함)
• 고분화, 중등도분화, 저분화(well/moderately/poorly differentiated)로 나뉨
② Diffuse type: Signet ring cell carcinoma라고도 함 (poorly cohesive carcinoma라고도 함)
• 치료 선택에 있어 일괄적으로 저분화 암종으로 취급됨 (예후 불량)
(2) 전이(metastasis)
① 인접 장기: Gastric wall을 통해 주위 장기으로 전이
② 원격 전이
• 림프절: Lt. supraclavicular(Virchow's node) 등 → 림프절 생검 시행
• 복막 전이, 림프성 전이(난소), 혈행성 전이(간)
3) 역학
(1) 동아시아(대한민국 포함)에 서양보다 더 흔함
(2) 국내 암 발생률 2위 (1위는 갑상샘암)
* 위 역학적 특성으로 인해 국내에서는 40세 이상의 모든 국민을 대상으로 2년 주기로 EGD를 통한 위암 선별검사 사업을 시행하고 있으며, 대한민국 및 일본의 위암 연구/가이드라인이 세계적으로 기여하는 바가 크다.
2. 임상양상
1) 주호소
(1) 체중감소
(2) 복통, 속쓰림, 토혈: 소화성 궤양 관련 증상
2) 기타 증상 및 징후
(1) 위날문(pylorus) 협착: 식후 구토, 복부팽만, 식욕부진
(2) 위식도접합부 협착: 삼킴곤란, 삼킴통증 등
(3) 인접 전이: 복부덩이
(4) 원격 전이: 수술 불가 소견 → 고식적인 치료 시행
① 림프절: Lt. supraclavicular LN(Virchow’s node) 촉진, periumbilical LN(sister Mary Joseph's node)
② 복수: 복막전이 시사
3. 진단
1) 상부위장관 내시경(EGD) + 조직 생검
(1) 종양의 유무 평가
(2) 종양의 위치 평가: 수술적 치료시 술식 선택에 있어서 중요
2) 병기 설정 (자세한 내용은 다음 참고)
(1) 흉부/복부/골반 CT: 인접 장기(T), 주위 LN(N), 원격 전이(M) 평가
(2) 내시경초음파(endoscopic ultrasound, EUS): 종양 침윤 깊이(T), 주위 LN(N) 전이 평가
(3) 양전자단층촬영(positron emission tomography, PET): 18FDG를 사용해 전이 평가
3) 기타
(1) 종양표지자: CEA↑, CA 19-9↑ (단, 다른 암종에서도 상승될 수 있음)
(2) 조직검사 검체의 분자생물학적 평가: HER2, PD-L1, MSI/dMMRP 등 발현 여부 확인
(3) 복수 cytology: 복수가 동반될 경우 시행 → cytology(+)면 stage IV로 진단
4. 치료
내시경적 절제가 당연히 덜 침습적이기 때문에 선호되며, 따라서 ESD 적응증에 해당하는지를 먼저 살펴보아야 한다. ESD가 불가능하면 수술, 수술마저 불가능하면 완치를 포기하고 완화적(palliative) 치료를 시행한다. 자세한 내용은 다음 참고
1) 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)
(1) 적응증: 아래 ①~⑥을 모두 만족해야 함 (자세한 내용은 다음 참고)
① Mucosa에 국한된 종양
② 크기 ≤ 2 cm
③ 고분화~중등도분화
④ 궤양성 병변 없음
⑤ 림프혈관계 침범(lymphovascular invasion, LVI) 없음
⑥ 절제 후 clear margin (종양이 남아있지 않음)
(2) ESD 후 조직병리학적으로 위 적응증을 만족하지 않는다는 것이 발견될 경우 수술 등 추가적 치료 필요
2) 수술: 원격 전이, 주요 혈관 침범이 없는 경우 (자세한 내용은 위장관외과 참고)
(1) 술식
① Distal 2/3에 종양: 원위부 위절제술(distal gastrectomy)
② Proximal 1/3에 종양: 위전절제술(total gastrectomy)
(2) 수술전/후(neoadjuvant/adjuvant) 항암치료: 거의 대부분 시행
3) 완화적(palliative, 고식적) 치료: ESD, 수술이 불가능한 경우 증상 완화를 목적으로 함
(1) 전신적 항암치료
* 식도암과 같이 fluorouracil, oxaliplatin 기반의 regimen을 주로 사용하며, HER2(+)일 경우 trastuzumab 추가, PD-L1(+)일 경우 pembrolizumab/nivolumab을 추가, claudin 18.2(+)일 경우 zolbetuximab을 추가한다.
(2) 위장관 폐쇄: 내시경적 스텐트 삽입 or 우회수술(위공장연결술 등)
(3) 국소 방사선치료 등
위암 정리 | |
임상양상 | • 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사 |
진단 | • 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT) |
치료 | • ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입 |