(1) 만성

① 일차성(primary): MV 자체의 leaflet, chordae tendinae 등이 손상되어 역류 발생

• MV prolapse, rheumatic fever, 감염 심내막염 종결 이후, 선천기형, 방사선, mitral annulus calcification

② 이차성(seconary): MV 자체의 이상보다는 LA/LV의 변화에 의해 역류 발생

• Post-MI, DCMP, HCMP, AF로 인한 LA 비대, mitral annulus calcification

(2) 급성

① 감염 심내막염

② MI: 유두근 파열(papillary muscle rupture) 발생 가능 → 심한 MR로 shock이 나타날 수 있음

③ MV prolapse

④ 흉부 둔상

(1) 만성

① LV 수축시 LA로 역류 발생

② LV 박출률(ejection fraction, EF)이 줄어들어 cardiac output 유지 위해 LV volume 증가

③ 진행될수록 LA enlargement(LAE) → LV volume은 또 증가 → 심부전 발생 → 피로, 호흡곤란

④ 진행될수록 LA pressure가 증가 → 폐정맥압 증가 및 폐부종 → pulmonary HTN, RV failure

(2) 급성

• 위의 ③ LAE가 발생할 시간이 없어 LA pressure가 급격히 증가 → 폐정맥압 증가 및 폐부종 → 호흡곤란

(1) 운동 시 호흡곤란

(2) Orthopnea (전형적인 심부전 증상)

(1) 피로

(2) 두근거림: AF 발생 의심

(3) 부종, 복부팽만(복수): RV failure 의심

(1) 심첨부(apex) 수축기 심잡음: Holosystolic murmur (청진: 외부 유튜브 링크)

① 만성: 범수축기(holosystolic) 심잡음

② 급성: Early-systolic, decrescendo 심잡음

③ Preload가 증가할 시 심잡음이 증가 (MV prolapse에 의한 MR일 경우 다를 수 있음)

* Murmur는 두 chamber 사이의 압력차이에 의해 turbulent flow가 발생할 때 들린다. Chronic MR은 LAE가 있으며 LA compliance가 높으므로 systole 내내 LV→LA의 압력차이가 유지되어 holosystolic murmur가 들린다. Acute MR은 LA compliance가 높아질 시간이 없었으므로, 심실에서 역류한 혈액이 심방을 빠르게 채우므로 early systole에만 심잡음이 발생한다.

(2) S₁ 감소 or 소실, S₂ wide splitting

* 승모판 폐쇄 부전으로 S₁ 심음 감소, 대동맥판막이 빨리 닫혀 S₂ wide splitting이 들린다.

(3) 수포음: 폐부종 시사

• 심장의 오른쪽 경계에 선이 2개가 보이는 double contour, 심장의 왼쪽 경계에 LA appendage가 보임

(1) LA enlargement: Lead II, V₁에서 P파의 모양을 보고 확인

(2) AF 동반: 만성 MR에 의한 LAE가 있을 경우

(1) Doppler 초음파 상 역류 확인

① Probe에 가까워지는 혈류는 붉은색, 멀어지는 혈류는 푸른색

② Turbulent flow가 있으면 붉은색/노란색/푸른색이 불규칙하게 섞여있는 패턴 발생 → 역류 시사

(2) LA, LV의 enlargement/hypertrophy

(3) 기타: MR 크기/역류량, MV 형태, LA/LV 크기, LV/RV 기능, 폐동맥압 등

(1) LA, MV 등 좌심장 구조물을 더 잘 관찰할 수 있음

(2) MV에 대한 수술/시술 전 평가 및 수술/시술 도중 monitoring 위해 시행

(1) 심도자술(cardiac catheterization): 임상양상과 검사결과가 불일치해 혈역학적 data에 대해 침습적 검사가 필요할 때

(2) 운동부하검사(exercise test): 증상이 운동과 연관되어 있을 때

(3) 관상동맥 CT 조영술(coronary CT angiography): 시술/수술 전 coronary artery disease 유무 확인

(4) MRI: TTE/TEE의 결과가 부족할 때, 기타 동반질환 진단/배제할 때

(1) 유효역류구멍(effective regurgitant orifice, ERO): 역류하는 혈류가 통과하는 MV의 넓이

(2) 역류용적(regurgitant volume, R_vol): 한 번의 systole에 역류하는 혈류의 부피

(3) 역류분율(regurgitant fraction, RF): Systole 직전의 LV volume에 대한 R_vol의 분율

(4) ERO ≥ 0.40 cm², RF ≥ 50%, R_vol ≥ 60 mL → severe MR

(1) 수술

① 술식: Repair를 replacement보다 선호함

• 승모판성형술(MV repair)

• 승모판치환술(MV replacement)

② 적응증

• 유증상 severe MR

• 무증상 severe MR + LV 기능 저하 (LVEF ≤ 60%)

• 무증상 severe MR + LV 기능 보존 + 아래 중 하나

- 수술을 통해 MR 완치확률 > 95% & 사망확률 < 1%

- 3회의 검사 동안 점진적인 LVEF의 감소

(2) 시술: Transcatheter edge-to-edge MV repair(TEER)

• 수술의 적응증 중 맨 위 2개에 해당하면서

• 시술에 적당한 MV morphology가 있으면서

• 수술의 위험이 지나치게 클 경우

(3) AF 동반 시: DOAC or warfarin (MS 동반시 warfarin만 사용 가능)

* 일반적으로는 LV 기능 저하의 기준을 LVEF 40~50%로 평가하는 경우가 많으나, MR의 경우 LV에서 박출되는 혈액의 상당량이 aorta가 아니라 MV로 역류하므로 LVEF 60% 이하만 되어도 기능이 저하되었다고 본다.
* ↔ AS, AR에서의 LV 기능 저하 기준은 각각 50%, 55%이다.

(1) HF 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, diuretics 등 (가장 우선되어야 함)

(2) 수술: HF 치료에도 불구하고 증상 지속될 때

① 술식: Secondary MR의 원인이 허혈성 심질환일 경우 replacement를 선호

② 적응증: Severe MR, 관상동맥우회술(coronary artery bypass graft, CABG)을 시행할 때 등

(3) 시술: 아래 적응증에 해당할 시 TEER 시행

① 시술에 적당한 MV morphology가 있으면서

② LVEF 20~50% + LVESD ≤ 70mm + 폐동맥 systolic pressure ≤ 70mmHg

(1) 약물치료: 응급수술 전까지 시간 벌기

① 이뇨제: 폐부종 동반시

② 혈관확장제(nitroprusside 등): Aorta 등의 혈관저항을 감소시켜 혈류가 LA 대신 aorta로 더 많이 가도록 함

(2) 수술/시술

① 응급수술 준비: 특히 papillary muscle rupture 시

② 대동맥내 풍선펌프(intraaortic balloon pump, IABP)

* 일시적으로 ascending aorta에 풍선 카테터를 삽입해, 수축기 때 풍선이 작아져 afterload를 감소시켜 역류를 줄이는 작용을 하고, 이완기 때는 풍선이 커져 afterload를 증가시켜 관상동맥 혈류를 늘린다. 대동맥 역류, 대동맥 박리 동반시 금기다.