(1) 퇴행성 석회화(degenerative calcification): Atherosclerosis와 유사한 signaling pathway

(2) 선천성 기형: Bicuspid, unicuspid aortic valve

(3) 기타: Rheumatic fever, 방사선 조사 등

(1) 좁아진 aortic valve로 인해 afterload 증가 → LV pressure 증가

(2) 보상 기전으로 concentric hypertrophy → 지나친 심근비대, fibrosis 등에 의해 LV function 저하

(3) LV function 저하에 의한 LA, PA, RV 압력 증가 → RV function 저하도 동반 가능

(4) 심근비대에 의한 O₂ demand 증가 + end-diastolic pressure 증가에 의한 coronary flow 감소 → ischemia

* Coronary flow는 일반적인 혈류와 달리 systole이 아닌 diastole때 많아진다는 것을 기억해야 한다.

• 주로 LV 압력 증가 → LA 압력 증가 → 폐혈관 압력 증가에 의해 발생

(1) 협심증: Myocardial O₂ demand가 많아져 ischemia가 발생함

(2) 어지러움, 실신: 특히 운동 시 근육 쪽으로 혈류가 이동할 경우 발생 가능

(3) 부종 등 RV failure 증상: AS가 많이 진행되었을 때 발생

(1) 흉골 우연 2^nd ICS 수축기 심잡음

① Mid systolic ejection(박출성) murmur: S₁ 이후 시작되어 소리가 점점 커지다가 다시 줄어들어 S₂ 전에 소실

② 방사되는 양상: 주로 목으로 방사 (외부 유튜브 링크)

* 드물게 apex 쪽으로 방사되어 MR과 헷갈리기도 한다.

(2) S₂ 심음: 단일, paradoxical split

* 일반적으로 S₂에서 A₂(AV 닫힘) 이후 P₂(PV 닫힘)가 발생하지만, AS로 인해 AV의 닫힘이 늦혀져 A₂가 더 늦게 들리게 되며, 경우에 따라 P₂와 겹치거나 오히려 P₂가 더 앞에 오는 경우가 발생한다. P₂ → A₂ 순서로 심음이 들린다면 흡기 시에 정상인처럼 A₂-P₂ 간격이 늘어나지 않고 오히려 좁아지는 상황이 발생한다. 자세한 내용은 '심혈관계 검사' 단원의 해당 부분 참고

(3) 수포음: 폐부종 시사

(4) Pulsus parvus et tardus(small and slow pulse): Carotid pulse 촉진시, systole 이후 일반인보다 늦게 pulse가 만져짐

(1) Tall QRS complex: LV hypertrophy

(2) ST depression & T wave inversion (I, aVL, V₅~V₆): LV strain (advanced AS)

(1) AV 형태(AV area, calcification, bicuspid valve 유무 등) 확인 가능

(2) LV hypertrophy

(3) 기타: AV 혈류 속도, LV-aorta 압력차이, LV/RV 기능, 폐동맥압 등

(1) 심도자술(cardiac catheterization): 임상양상과 검사결과가 불일치해 혈역학적 data에 대해 침습적 검사가 필요할 때

(2) 운동부하검사(exercise test): 증상이 운동과 연관되어 있을 때

(3) 관상동맥 CT 조영술(coronary CT angiography): 시술/수술 전 coronary artery disease 유무 확인

(4) MRI: TTE/TEE의 결과가 부족할 때, 기타 동반질환 진단/배제할 때

(1) 대동맥판 넓이(AV area, AVA)

(2) 대동맥판 최대속력(maximum aortic valve velocity, V_max): AV를 통과하는 혈류의 최고 속도

(3) 대동맥판경유 평균압력차(mean transaortic valvular gradient, ΔP_mean): Systole 도중 LV→aorta 압력차이의 평균

(4) AVA ≤ 1 cm², V_max ≥ 4 m/s, ΔP_mean ≥ 40 mmHg → severe AS

* A~D의 분류와는 별개로, ‘very severe’ AS를 V_max ≥ 5 m/s, ΔP_mean ≥ 60 mmHg로 정의하기도 한다.

* ↔ Severe MS의 MVA 기준은 1.5 cm²이다.

(1) 심한 신체활동 회피, 탈수/저혈량 주의 (severe AS만 해당)

(2) 협심증 완화: Nitroglycerin

(3) 동반질환 치료: 혈압조절(ACEi/ARB, BB 등), 이상지질혈증(statin 등)

(1) 적응증

① 유증상 severe AS

② 무증상 severe AS + LV 기능 저하 (LVEF < 50%)

③ 무증상 severe AS + 수술 위험 낮음 + 아래 중 하나

• Very severe AS

• Treadmill test에서의 이상소견

• BNP > 정상치의 3배

• V_max 추적관찰시 1년당 0.3 m/s 이상 증가

• LVEF 추적관찰시(최소 3회) 점진적 감소 + < 60%

④ 증상 없는 moderate ~ severe AS + 다른 심장수술 예정

* ↔ MR, AR에서의 LV 기능 저하 기준은 각각 60%, 55%이다.

(2) 종류

① SAVR(surgical aortic valve replacement): 개흉수술

② TAVI(transcatheter aortic valve implantation): 카테터경유대동맥판막삽입

(3) SAVR vs TAVI의 선택

* SAVR을 할지, TAVI를 할지, 둘 다 위험이 너무 커 단순 보존적 치료만 할지에 대해서는 환자마다 갖고 있는 다양한 요인들에 따라 다학제적으로 결정해야 한다. TAVI는 mechanical valve가 아닌 bioprosthetic valve만 취급할 수 있는데, mechanical valve는 평생 warfarin을 투약해야 하는 대신 bioprosthetic valve보다 수명이 길다. 따라서 젊은 환자는 재수술의 필요성을 줄이기 위해 mechanical valve를 삽입할 수 있는 SAVR을 시행하는 것이 권고된다. Procedure 자체의 위험성은 당연히 개흉수술인 SAVR이 더 높으므로, 고령이거나 중증 기저질환을 갖고 있는 환자는 TAVI가 더 적절할 수 있다.

(1) 소아 or 젊은 성인이면서 congenital, noncalcific AS가 있을 때 시행 가능

(2) 일반적인 성인의 calcific AS에서는 재발이 잘되고 부작용이 높아 시행 X