만성 신부전의 치료
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
만성 신부전의 마지막 파트로, 치료에 대해 다룬다. CKD의 초기에서는 혈압조절, 식이요법 등의 보존적 치료로 진행을 늦추는 것에 초점을 맞추고, 신기능이 매우 떨어져 ESRD에 이르면 혈액투석, 복막투석, 신장 이식 등의 신대체요법이 필요하다. 시험 문제는 주로 환자의 상황에 따른 적절한 치료를 묻는다. 만성 신부전에서 volume overload로 폐부종이 있을 때 치료로 furosemide를 고르는 문제, 약물로 조절하다 ESRD에 이른 환자에게 신대체요법 치료를 고르는 문제, 혈역학적으로 불안정할 때 CRRT를 고르는 문제 등이 출제되었다. 혈액투석과 복막투석의 장단점, 합병증, 각각이 선호되는 경우를 비교해서 잘 알아두는 것을 권한다.
1. CKD 악화 인자
GFR이 감소하는 속도가 갑자기 빨라지는 경우 → 잘 모니터링하고 해결해줘야 함
1) 유효순환량 감소
2) 조절되지 않는 고혈압
3) 요로감염
4) 요로폐색
5) Nephrotoxic agents 노출 (NSAIDs, 조영제 등)
6) 원인 질환의 급성 악화 (SLE, vasculitis 등)
2. 보존적 치료
목적: 다음 stage로의 진행을 늦추기 (slow progression)
1) 혈압 조절
(1) 개요: HTN과 CKD는 서로가 서로를 악화시킬 수 있으므로 혈압 조절이 매우 중요
(2) 목표 혈압: < 140/90 mmHg (albuminuria 동반시 < 130/80 mmHg)
* 가이드라인에 따라서는 SBP < 120 mmHg로 더 엄격히 조절하는 경우도 있다.
(3) 치료
① 염분 제한: < 2 g/day
② ACEi or ARB: CKD + (HTN or 단백뇨)시 1st line
• 사구체의 efferent arteriole 확장 → 사구체 내부 혈압 감소, 단백뇨 호전
• ACEi + ARB 동시 사용은 금기 (AKI, hyperK 위험)
* AKI 단원에서는 사구체 내 혈압을 감소시켜 GFR을 떨어뜨리므로 AKI의 위험인자로 분류되었지만, CKD에서는 오히려 사구체 내 혈압 감소 효과가 사구체에 가해지는 부하를 줄여 추가적 손상을 예방할 수 있어 치료제로 사용된다.
2) 혈당 조절
(1) 개요: 철저한 혈당 조절은 CKD의 악화 방지를 위해 매우 중요
(2) 목표 혈당: HbA1c < 6.5 ~ 8.0% (개인마다 목표치가 다름)
* 일반적으로 전신 상태가 더 경한 환자는 < 6.5~7.0%의 목표를, 더 나쁜 환자는 < 7.5~8.0%의 목표를 설정한다.
(3) 치료
① 적절한 식이요법 + 운동
② Metformin + SGLT-2 inhibitor: 1st line
• eGFR < 30, < 20이면 각각 metformin, SGLT-2 inhibitor 중단
③ GLP-1 agonist: 1st line 치료가 불충분하거나 불가하면 추가
3) 식이
(1) 저단백질
① 사구체에 부하를 줄여 ESRD 이행을 늦출 수 있음
② Urea 생성 감소로 uremic symptom 감소
③ ESRD가 되어 투석을 시작하면 더 이상 섭취 제한이 필요하지 않음
(2) 저염식: < 2 g/day → 고혈압 등 예방
(3) 저칼륨
① 고칼륨 식품 제한: 생채소, 과일, 낙농제품, 차
* 채소를 물에 데칠 경우에는 칼륨 함량이 줄어든다.
② HyperK 유발 약제 주의: ACEi/ARB, spironolactone 등
4) 기타: 신체활동 늘리기(운동), 금연
3. 신대체요법(renal replacement therapy, RRT)의 적응증
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