나트륨 이상

(1) Na⁺ 흡수량을 조절해 전체 volume을 조절 → aldosterone이 담당

(2) Sensor: Renal afferent arteriole, carotid sinus baroreceptor, atrium

(3) Volume 감소 → RAAS 활성화 → aldosterone 분비 → collecting duct에서 Na⁺ 재흡수 & K⁺ 분비 → 자연스럽게 물도 재흡수

(1) 물(free water) 흡수량을 조절해 Na⁺ 농도를 조절 → ADH가 담당

(2) Sensor: 시상하부(hypothalamus)

(3) Na⁺ 농도 과다 → post. pituitary에서 ADH 분비 → collecting duct에서 free water 재흡수

* ADH는 osmolality뿐만 아니라 volume regulation에도 일부 참여한다. Carotid sinus의 baroreceptor에서 volume 감소를 인식하면 ADH 분비가 증가되는데, 이 기전으로 인해 여러 원인의 hypoNa가 발생한다.

¹⁾ Hypovolemia로 인해 유효순환량이 감소하면 carotid sinus가 자극되고, ADH가 과분비된다.
²⁾ 체내 체액량은 많지만 동맥 내부의 유효순환량이 감소된 상태다. 따라서 carotid sinus가 자극되고, ADH가 과분비된다.
³⁾ 원인 불명의 다양한 사유로 ADH가 과분비된다. 가끔 ADH의 양 자체는 정상이더라도 유전적 이상에 의해 ADH의 효과가 강해지는 경우도 드물게 있다.
⁴⁾ 정상적으로 기능하는 네프론 수가 적어짐에 따라 Na⁺ 재흡수 양이 감소한다. Na⁺ 재흡수가 줄은 만큼 ADH가 정상적으로 억제되어 물 배설량이 증가하나, 그럼에도 불구하고 Na⁺의 재흡수 양이 너무 적을 경우 hypoNa가 발생한다.
⁵⁾ Glucose, mannitol 등 혈중 osmotic agent가 증가하면 혈장으로 물이 유입되는데, 반면 혈장 내 Na⁺ 총량은 그대로이므로 hypoNa가 나타날 수 있다. 혈장 내 단백질/지질이 많아지면 혈장의 부피는 증가하지만 혈장 내 물의 부피는 그대로이다. Na⁺ 수치 측정 기기는 (Na⁺의 양) / (혈장 부피)로 Na⁺ 농도를 구하므로 수치상 hypoNa가 발생한 것처럼 보이지만, (Na⁺의 양) / (물의 부피)는 정상이므로 문제가 되지 않는다.

(1) 기전: Hypotonic plasma에서 신경세포의 ICF로 water shift → 뇌부종(cerebral edema)

(2) 두통, 오심/구토 → 발작, 의식저하, 뇌탈출(brain herniation) 등

(1) Hypertonic hypoNa, pseudo-hypoNa 감별: Osmolality, effective osmolality 측정

① Effective osmolality: 2×[Na⁺] + [glucose]/18 (mOsm/kgH₂O)

② Effective osmolality > 275: Hypertonic/pseudo-hypoNa

③ Effective osmolality < 275: Hypotonic hypoNa

(2) ADH 과분비 확인: Urine osmolality 측정

① U_Osm < 100: ADH가 정상적으로 잘 억제되고 있는 상태 (원발성 다음증, beer potomania 등)

① U_Osm > 100(주로 > 400): ADH가 조금이라도 분비되고 있는 상태

(3) Volume status & urine Na⁺ 동시에 평가

① Volume status

• Hypovolemic: 마른 혀, 피부긴장도 감소, 기립성 저혈압 등

• Hypervolemic: 오목부종 등

• Euvolemic: 특이 소견 없음

② U_Na: RAAS의 작동 지표 (주로 hypovolemic과 euvolemic을 구분하기 애매할 때 사용)

• U_Na < 20 mEq/L: 유효순환량이 부족해 RAAS 작동 및 aldosterone↑ → Na⁺ 재흡수↑ → U_Na이 감소된 상태

• U_Na > 20 mEq/L(주로 > 40): Hypovolemic하지 않거나 RAAS가 비정상적인 상태

(1) 정의: 발생 후 48시간 미만 경과

(2) 목표: 3~4시간 동안 Na⁺ 4~6 mEq/L 증가시키기 (비교적 빠르게)

* HypoNa가 있을 때 뇌세포는 뇌부종을 막기 위해 다양한 삼투질을 배출한다. 하지만 이 삼투질 배출이 완료되기까지는 약 48시간 정도가 걸리므로, 그 전에 뇌부종이 빠르게 악화되면 brain herniation이 발생할 가능성이 있어 빠르게 교정해주어야 한다.

(3) 처치

① 3% 식염수: Na⁺를 4~6 mEq/L 정도만 상승시켜줘도 빠르게 증상이 호전됨 (무증상시 경과관찰도 고려)

② 기타 보존적 치료: O₂, furosemide, 기계환기 고려

(1) 정의: 발생 후 48시간 이상 경과 (급성이라는 근거가 없으면 만성이라고 가정해야 함)

(2) 목표: 24시간 동안 Na⁺ 6~8 mEq/L 증가시키기 (한참 느리게)

* 이미 뇌세포가 뇌부종을 막기 위한 삼투질 배출을 완료했으므로, 오히려 빠르게 교정시 하술할 ODS의 위험성이 높다.

(3) 처치

① 발작/의식저하: 3% 식염수

* 만성 hypoNa에서 brain herniation은 드물지만, 중증 신경학적 증상 발생시 herniation이 임박했다고 판단한다.

② Hypovolemic: 0.9% 식염수 (hypovolemia 교정)

③ Euvolemic: 원인 질환 치료 + 수분제한

* SIADH에서 수분제한이 견디기 힘들 경우 수분제한을 풀고 ADH antagonist(tolvaptan, conivaptan 등)를 투여할 수도 있다.

④ Hypervolemic: 원인 질환 치료 + 수분제한 + 나트륨제한

* Total body water보다는 아니지만 total body Na⁺도 증가되어 있는 상황이므로 Na⁺도 제한한다.

(1) 개념: 만성 hypoNa를 지나치게 빠르게 교정할 때 발생하는 신경학적 손상

(2) 병태생리

① HypoNa에서 뇌세포는 뇌부종을 막기 위해 creatine 등 삼투질을 배출하며, 이는 약 48시간 후면 완료됨

② HypoNa가 빠르게 교정되면 배출된 삼투질이 다시 흡수될 시간이 부족함

③ 따라서 반대로 cell shrinkage에 의한 demyelination → 신경손상 발생

(3) 임상양상: Locked-in syndrome (특히 pons가 취약)

(4) 치료: 다시 hypoNa 발생시키기 (ADH agonist인 desmopressin 투여 등)

(5) 예방: 가장 중요 → 애초에 hypoNa를 천천히 교정하기

(1) 기전: 신경세포 ICF에서 hypertonic plasma로 water shift → cell shrinkage

(2) 의식저하, 혼동, 피로, 뇌출혈, hypernatremic rhabdomyolysis 등

(1) U_Osm < 300: 요붕증(ADH 부족 or 기능하지 않음) → 요붕증에 대한 진단적 접근

(2) U_Osm 300~600: 요붕증 or osmotic diuresis

(3) U_Osm > 600: Extrarenal loss(ADH가 정상이므로 free water를 최대한 흡수해 소변이 농축됨)

(1) 수분 제제: Free water, 5% dextrose, 저장성 식염수(hypotonic saline, 0.45% saline 등)

(2) 수분 보충의 속도 및 양

① 24시간 동안 10 mEq/L 이하의 속도로 천천히 교정 (빠른 교정시 cerebral edema)

② 보충량 = Free water deficit + ongoing water loss + insensible loss

• Free water deficit = TBW × (Na⁺ - 140) / 140

* TBW(total body water) = body weight × 0.6 (여성은 0.5)

* Ongoing water loss = C_eH₂O = V x {1 - (U_Na + U_K)/P_Na}, insensible loss = ~ 10 mL/kg/day 정도로 계산한다.