저혈량과 부종
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저혈량과 부종은 서로 반대되는 개념은 아니며, 질환에 따라 저혈량과 부종이 공존할 수도 있다. 저혈량의 원인을 nonrenal/renal 원인으로 나눠서 정리해보고, 치료는 N/S로 volume을 보충해주며 hypernatremia가 동반될 경우 5DW 혹은 hypotonic saline을 사용한다는 것을 기억해야 한다. 부종은 반대로 hypervolemia에 의해 발생하는 경우가 많지만 기전이 전혀 다른 경우도 많기 때문에 원인 질환을 찾는 데에 있어서 주의해야 한다. 특발성 부종의 경우 최근에야 국시에서 출제되고 있으므로 임상양상을 간략하게나마 익혀놓는 것을 권한다.
1. 저혈량(hypovolemia)
1) 개요
(1) 염분, 수분의 소실이 동반된 상태 → 세포 외 체액의 volume contraction
(2) 원인
Nonrenal | Renal |
• 출혈 • 구토/설사, 발한, 과호흡 등 • 장폐색, 패혈증, 췌장염, 화상 등 | • Osmotic diuresis (mannitol, glucose, urea) • 이뇨제, 기타 약물 • Hypoaldosteronism, 부신기능저하증 • 세관사이질(tubulointerstitial) 질환 |
* UNa < 20 mEq/L, UOsm > 450 mOsm/kgH2O는 nonrenal cause를, UNa > 20 mEq/L은 renal cause를 시사한다.
* GI tract에서의 fluid loss에서 위/소장에는 각각 H+/HCO3-가 많으므로 구토/설사시 각각 metabolic alkalosis/acidosis를 잘 일으킨다.
2) 임상양상
(1) 증상
① 비특이적: 피로, 어지러움, 갈증
② 심한 경우: 핍뇨, 청색증, 복통/흉통, 의식저하 등
(2) 징후
① 피부긴장도(skin turgor) 감소, 구강 점막 마름
② Jugular venous pressure(JVP) 감소
③ 기립성 저혈압/빈맥
(3) 급성, 중증 체액 손실: 빈맥, 저혈압 → 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)
3) 치료
(1) 원인 질환의 치료
(2) 수액 투여
① 경증: 경구투여 / 중증: 정맥투여
② Fluid 선택: 원인 및 상태에 따라 다름
• EuNa or hypoNa: 0.9% 식염수
• HyperNa: 5DW or 저장성 식염수(0.45% 식염수 등)
(3) 기타
① Metabolic acidosis(설사 등): IV bicarbonate 추가
② 심각한 출혈/빈혈: Hb < 7 g/dL or Hct < 35% → 농축적혈구(pRBC) 수혈
2. 부종(edema)
1) 정의: 혈관이 아닌 세포 외 공간에 체액이 축적되는 현상
2) 병태생리 및 원인
(1) 모세혈관 내 정수압(hydrostatic pressure) 증가: 대부분 hypervolemia가 원인
① 만성적인 arterial underfilling에 의한 RAAS 등 fluid retention 기전 활성화
• 심부전: 정맥에만 혈액이 울혈되어 있으며, 동맥은 혈액이 상대적으로 부족한 상태
• 간경변: Portal HTN에 의한 splachnic vasodilation으로 인해 arterial underfilling이 발생
② 신장의 Na+/수분 배설기능 감소: AKI, CKD 등
(2) 모세혈관 내 교질삼투압(oncotic pressure) 감소: 대부분 hypoalbuminemia가 원인
• Albumin의 합성 감소(간경변), 소실(신증후군), 단백질 섭취 감소(영양실조) 등
3) 임상양상
(1) 정강뼈앞 오목부종(pretibial pitting edema, PTPE), 얼굴 부종, 체중증가
(2) 기타 체내 공간에 체액 축적: 복수, 흉수 등
4) 치료
(1) 원인 질환의 치료
(2) 원인에 따라 저염식, 고리이뇨제 등 고려
3. 특발성 부종(idiopathic edema)
1) 개요
(1) 정의: 폐경 전 여성에서 심장/간/신장질환 없이 전신적으로 발생하는 fluid retention
(2) 병태생리: 보통 세 가지 기전 중 하나에 해당됨
① Capillary leak: 비정상적인 모세혈관 투과성 때문에 수분이 혈관 밖에 저류
② Refeeding: 다이어트를 위한 금식 → 다시 식사하면 insulin 분비로 인한 acute Na+ retention으로 인해 부종 발생 가능
③ Diuretic-induced: 만성 이뇨제 복용시 이에 저항하는 RAAS 등의 기전이 항시 발동중 → 이뇨제 중단시 Na+ retention 발생 가능
2) 임상양상: 부종, 체중증가
(1) 아침에 붓기 가장 덜함 → 하루가 지나가면서 점점 붓기/체중 증가
① Upright position → 하지에서 수분의 extravasation → 혈관 내부는 저혈량증
② 혈관 내 저혈량을 보충하기 위해 RAAS 및 수분 섭취 활성화 → 체중증가
③ 위 과정이 하루 동안 지속되며 점점 붓기/체중 증가
(2) 오목부종(pitting edema) 양상: Fluid overload에 의한 것이기 때문
3) 검사소견: 심장/간/신장질환 없음
• BNP, AST/ALT, albumin, bilirubin, PT/aPTT, U/A 모두 정상
4) 치료
(1) 저염식
(2) 이뇨제 투여 중이라면 3~4주 중단: Diuresis가 저절로 일어날 때까지 경과관찰
Harrison 22e, pp.279-282, 346-347
UpToDate. Idiopathic edema