혈관성 신질환
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본 단원은 신장의 대혈관, 즉 신동맥과 신정맥에 발생하는 질환에 대해 다루고 있다. 신혈관성 고혈압은 2차성 고혈압의 가장 흔한 원인 중 하나이므로 국시에도 자주 출제되며, 복부에 잡음이 들리면서 renin과 aldosterone이 높을 때 의심할 수 있어야 한다. 신동맥 혈전 색전증은 심방세동 등 cardioembolism 가능성이 높은 상황에서 급성으로 발생한다는 사실을 기억하면 편리하다. 신증후군에서 hypercoagulability로 인해 자주 발생하는 합병증인 신장정맥 혈전증(renal vein thrombosis)도 시험에 종종 출제되니 잘 살펴보자. 신장의 소혈관 질환들(TTP/HUS 등)은 대부분 사구체 손상도 같이 일으키므로 '기타 사구체 질환' 단원 말미에 짧게 다루고 있다.
1. 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)
1) 개요
(1) 병태생리
① 신동맥 협착(renal artery stenosis) 발생 → 신장 혈류 감소
② 사구체에서 혈류 감소를 감지 → 저혈량 상태로 인식해 RAAS 활성화
③ RAAS로 인한 Na+ 재흡수 증가 및 fluid retention, 교감신경계 항진으로 인한 고혈압 발생
④ 신동맥 협착이 해결될 경우 고혈압도 호전 (고혈압이 완치 가능)
(2) 협착의 원인
① Atherosclerosis: m/c, 노인에서 호발, 신동맥 proximal 1/3에서 호발
② Fibromuscular dysplasia: 2nd m/c, 젊은 여성에서 호발, distal 1/3에서 호발
③ 기타: Renal a. dissection, aortic stent, external compression 등
2) 임상양상
(1) 주호소
① 고혈압: 고혈압 단원의 '원인'의 '이차성 고혈압' 참고
• 30세 이하, 55세 이상에 발생한 심한 고혈압
• 적절한 약물요법에도 반응하지 않는 고혈압
② 고혈압의 기타 합병증: 두통 등
(2) 기타 증상 및 징후: 복부 잡음(abdominal bruit)
3) 검사소견
(1) 이차성 알도스테론증(RAAS 항진): Renin↑ → aldosterone↑
(2) HypoK, metabolic alkalosis (∵ aldosterone 과다)
(3) 신기능 저하: BUN/Cr↑
4) 진단: Doppler US, CT/MR angiography가 1st line
(1) 신장 Doppler US
① 한쪽 신장의 크기 감소
② Renal artery 혈류 속도 > 200~300 cm/s 일 경우 협착 시사
(2) CT 혈관조영술(CT angiography)
① 장점: 혈관의 해부학을 잘 볼 수 있음, US와 달리 operator-dependency가 없음
② 단점: 요오드 조영제 투여가 어려울 경우 불가 (ex. 심한 신기능 저하 등)
(3) Captopril 99mTc-DTPA scan
① 검사 1시간 전 captopril(ACEi) 경구 투여 후 신장 scan → 한쪽 신장의 perfusion이 지나치게 떨어지면 의심
② 양측성 신동맥 협착 시에는 AKI 유발 가능성 있으므로 주의
* 혈관의 구조적/기능적 평가를 위해서는 일반적인 '신장 초음파'가 아니라 신장 '도플러' 초음파가 필요하다. CT 혈관조영술과 '콩팥 초음파'가 보기로 주어진 상태에서 CT 혈관조영술이 정답인 문제가 출제된 적 있다. 또한, captopril scan의 경우 최근에는 민감도/특이도가 낮아 1st line으로 사용되지 않으나, 일부 국시/임종평에서 진단을 위한 정답 보기로 출제된 바 있다. 위의 1st line 검사인 Doppler US나 CT angiography가 같이 보기로 주어지지는 않았다.
5) 치료
(1) 약물치료: ACEi/ARB, 기타 항고혈압제, aspirin, statin
* 양측성 협착시 ACEi 또는 ARB 투여는 금기이다.
(2) 경피경관 혈관성형술(percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA)
① 약물치료 후 BP, GFR이 잘 조절된다면 굳이 필요하지 않으며, 환자마다 득실을 따져서 고려해야 함
② 단순 dilatation만 할 수도, stent 삽입까지 완료할 수도 있음
③ Atherosclerosis가 있을 때 stent 삽입이 조금 더 유리
2. 신동맥 혈전색전증(renal arterial thromboembolism)
1) 병태생리
(1) 혈전의 원인
① Intrinsic: Atherosclerosis, 외상, 염증
② Extrinsic: 심장성 - 승모판협착(MS), 심방세동(AF), 감염심내막염 등
(2) 혈전이 한쪽 신동맥을 막음 → 허혈성 괴사 진행 (양쪽 신동맥이 막힐 경우 oliguric AKI 발생)
(3) 서서히 막힐 경우 무증상도 가능
2) 임상양상
(1) 주호소: 급성 옆구리 통증
(2) 기타 증상 및 징후
① 발열, 혈뇨, 오심/구토, 옆구리 압통
② 고혈압: Infarction 주위부에서 renin 분비 증가
3) 검사소견: AST, LDH, ALP 상승
4) 진단: 혈관조영술(CT, MR, invasive) - 신장의 조영증강이 감소한 infarction 소견
5) 치료
(1) Anticoagulants(LMWH 등)
(2) Reperfusion therapy: Thrombolysis, 혈관시술, 수술 등
* 환자의 상태, 침범 정도, 증상의 지속시간 등을 고려해 선택하며, 항혈전 치료를 적극적으로 하지 않는 경우도 있다.
3. 신정맥 혈전증(renal vein thrombosis)
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