혈관성 신질환

(1) 병태생리

① 신동맥 협착(renal artery stenosis) 발생 → 신장 혈류 감소

② 사구체에서 혈류 감소를 감지 → 저혈량 상태로 인식해 RAAS 활성화

③ RAAS로 인한 Na⁺ 재흡수 증가 및 fluid retention, 교감신경계 항진으로 인한 고혈압 발생

④ 신동맥 협착이 해결될 경우 고혈압도 호전 (고혈압이 완치 가능)

(2) 협착의 원인

① Atherosclerosis: m/c, 노인에서 호발, 신동맥 proximal 1/3에서 호발

② Fibromuscular dysplasia: 2^nd m/c, 젊은 여성에서 호발, distal 1/3에서 호발

③ 기타: Renal a. dissection, aortic stent, external compression 등

(1) 주호소

① 고혈압: 고혈압 단원의 '원인'의 '이차성 고혈압' 참고

• 30세 이하, 55세 이상에 발생한 심한 고혈압

• 적절한 약물요법에도 반응하지 않는 고혈압

② 고혈압의 기타 합병증: 두통 등

(2) 기타 증상 및 징후: 복부 잡음(abdominal bruit)

(1) 이차성 알도스테론증(RAAS 항진): Renin↑ → aldosterone↑

(2) HypoK, metabolic alkalosis (∵ aldosterone 과다)

(3) 신기능 저하: BUN/Cr↑

(1) 신장 Doppler US

① 한쪽 신장의 크기 감소

② Renal artery 혈류 속도 > 200~300 cm/s 일 경우 협착 시사

(2) CT 혈관조영술(CT angiography)

① 장점: 혈관의 해부학을 잘 볼 수 있음, US와 달리 operator-dependency가 없음

② 단점: 요오드 조영제 투여가 어려울 경우 불가 (ex. 심한 신기능 저하 등)

(3) Captopril ^99mTc-DTPA scan

① 검사 1시간 전 captopril(ACEi) 경구 투여 후 신장 scan → 한쪽 신장의 perfusion이 지나치게 떨어지면 의심

② 양측성 신동맥 협착 시에는 AKI 유발 가능성 있으므로 주의

* 혈관의 구조적/기능적 평가를 위해서는 일반적인 '신장 초음파'가 아니라 신장 '도플러' 초음파가 필요하다. CT 혈관조영술과 '콩팥 초음파'가 보기로 주어진 상태에서 CT 혈관조영술이 정답인 문제가 출제된 적 있다. 또한, captopril scan의 경우 최근에는 민감도/특이도가 낮아 1^st line으로 사용되지 않으나, 일부 국시/임종평에서 진단을 위한 정답 보기로 출제된 바 있다. 위의 1^st line 검사인 Doppler US나 CT angiography가 같이 보기로 주어지지는 않았다.

(1) 약물치료: ACEi/ARB, 기타 항고혈압제, aspirin, statin

* 양측성 협착시 ACEi 또는 ARB 투여는 금기이다.

(2) 경피경관 혈관성형술(percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA)

① 약물치료 후 BP, GFR이 잘 조절된다면 굳이 필요하지 않으며, 환자마다 득실을 따져서 고려해야 함

② 단순 dilatation만 할 수도, stent 삽입까지 완료할 수도 있음

③ Atherosclerosis가 있을 때 stent 삽입이 조금 더 유리

(1) 혈전의 원인

① Intrinsic: Atherosclerosis, 외상, 염증

② Extrinsic: 심장성 - 승모판협착(MS), 심방세동(AF), 감염심내막염 등

(2) 혈전이 한쪽 신동맥을 막음 → 허혈성 괴사 진행 (양쪽 신동맥이 막힐 경우 oliguric AKI 발생)

(3) 서서히 막힐 경우 무증상도 가능

(1) 주호소: 급성 옆구리 통증

(2) 기타 증상 및 징후

① 발열, 혈뇨, 오심/구토, 옆구리 압통

② 고혈압: Infarction 주위부에서 renin 분비 증가

(1) Anticoagulants(LMWH 등)

(2) Reperfusion therapy: Thrombolysis, 혈관시술, 수술 등

* 환자의 상태, 침범 정도, 증상의 지속시간 등을 고려해 선택하며, 항혈전 치료를 적극적으로 하지 않는 경우도 있다.

(1) 신증후군(nephrotic syndrome) (해당 단원 참고)

(2) Endothelial damage: Homocystinuria, 혈관시술, 수술

(3) Venous stasis: 탈수, 혈관 협착

(4) Hypercoagulability: Protein C/S 결핍, 암, 경구피임약 등

(1) 주호소: 급성 옆구리 통증

① 압통(CVAT) 흔히 동반

② 위치: 보통 왼쪽 (Lt. renal v.이 aorta와 SMA 사이에 눌려있기 때문)

③ Lt. renal v.으로 들어가는 Lt. testicular v.도 정체가 발생해 varicocele 발생

(2) 기타 증상 및 징후: 복통, 육안적 혈뇨 등

(1) 혈액검사: BUN/Cr 정상~상승

(2) 소변검사: 혈뇨, 단백뇨

(1) Doppler US: Renal v. 혈류 감소, 정맥 내 혈전 확인

(2) CT: Renal v.에 저음영 thrombosis

• 심한 경우 혈관내 혈전제거술 or 신장절제술(nephrectomy) 시행

(1) 병태생리

① Lt. renal v.은 IVC로 들어갈 때 aorta와 SMA 사이를 지나감

② Aorta와 SMA 사이가 좁아지면 Lt. renal v.이 눌림 → 정맥 울혈 발생

(2) 역학: 마른 사람 (aorta와 SMA 사이 공간은 지방층이 존재해야 확보됨)

* 비슷한 원리를 가진 소화기 파트의 SMA syndrome 참고

(1) 혈뇨: 정맥 울혈로 인한 육안적 혈뇨 발생 가능

(2) 옆구리 통증: 있을 수도, 없을 수도 있음 → 있으면 CVAT(+)

(3) U/A: 혈뇨, 기립성 단백뇨

(1) Doppler US: 정맥의 compression과 혈류 증가를 동시에 관찰

(2) CT: Lt. renal v.이 눌려있는 모습 관찰