단백뇨
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: Proteinuria
수많은 신장질환이 단백뇨를 나타내며, 신장질환이 아니더라도 당뇨병, 다발성 골수종, 아밀로이드증 등 다양한 질환에서 단백뇨가 보일 수 있다. 따라서 국시에서도 단백뇨의 진단적 접근과 결과 해석에 대해 자주 출제된다. 주로 소변검사의 dipstick test에서 단백뇨가 확인된 환자의 추가적 검사에 대해 묻는 문제가 출제되는데, 검사들의 순서를 잘 기억하고 있어야 한다.
1. 정의 및 분류
1) 정상적인 신장 생리
(1) 사구체(glomerulus)
① 대부분의 단백질은 filtration barrier를 통과하지 못함
② 일부 작은 단백질은 통과할 수 있음 (ex. immunoglobulin light chain, β2 microglobulin 등)
(2) 세뇨관(tubule)
① 사구체를 통과한 대부분의 작은 단백질은 proximal tubule에서 흡수됨
② 일부 단백질은 세뇨관에서 소변으로 분비되기도 함 (ex. Tamm-Horsfall proteins 등)
(3) 정상인의 단백뇨
① Urine protein < 150 mg/day
② Urine albumin < 30 mg/day
2) 단백뇨 양에 따른 분류
(1) Microalbuminuria: Albumin 30~300 mg/day
(2) Macroalbuminuria: Albumin > 300 mg/day
(3) Nephrotic proteinuria: Protein ＞ 3500 mg/day
* 최근 micro/macroalbuminuria는 각각 moderately increased, severely increased albuminuria라고 부르기도 한다.
3) 기전에 따른 분류
(1) 사구체성(glomerular)
① 사구체의 filtration barrier가 손상되어 여과되지 말아야 할 단백질이 여과됨 → albumin 위주의 단백뇨
② 혈뇨 동반시 사구체성일 가능성이 매우 높음
③ 예시: 신증후군, 당뇨병성 신병증, 기타 사구체신염 등
(2) 세뇨관성(tubular)
① Proximal tubule의 단백질 재흡수 기능의 저하 → β2 microglobulin 등 위주의 단백뇨
② 예시: Fanconi’s syndrome, 카드뮴 중독 등
(3) 과부하성(overload)
① Tubule의 재흡수 능력은 정상이나, 재흡수할 수 있는 양보다 많은 양의 단백질이 여과됨
② 예시: 다발골수종(immunoglobulin free light chains), 용혈(hemoglobin), 횡문근융해증(rhabdomyolysis) 등
* 단백뇨는 혈뇨와 달리 신장 이외의 곳에서 발생하는 경우가 극히 드물다.
2. 고립성/단독 단백뇨(isolated proteinuria)
1) 정의: 단백뇨가 있지만 신기능이 정상이고, 혈뇨가 없고, 단백뇨에 의한 증상이 거의 없는 질환
(1) 대부분 건강검진상 이상소견을 주호소로 내원함
(2) 거품뇨 정도는 보일 수 있으나, 부종 등 심한 증상은 없음
(3) 병태생리 기전은 명확하지 않음
2) 일시적 단백뇨(transient proteinuria)
(1) 정의: 발열, 운동, 탈수, 스트레스 등의 상황에서 일시적으로 나올 수 있는 양성 단백뇨
(2) 진단: 수 일 후 소변검사 재검 → 재검시 단백뇨 없음
(3) 치료: 경과관찰 (원인이 되는 상황에서 회복되면 단백뇨도 회복됨)
3) 기립성 단백뇨(orthostatic/postural proteinuria)
(1) 정의: 누워 있을 때는 나타나지 않고, 서 있는 상태에서만 나타나는 단백뇨
(2) 역학: 소아청소년 중 2~5%에게 발생 / 30세 이후에는 드묾
(3) 진단: 누워있을 때와 서 있을 때 각각의 소변 단백질 정량검사
① 누워있을 때: 기상 직후 바로 소변 채취 / 서있을 때: 낮에 서서 활동하다가 소변 채취
② 누워있을 때 단백뇨(-) & 서있을 때 단백뇨(+)일 경우 진단 가능
(4) 치료: 경과관찰 (대부분 자연 회복)
3. 진단적 접근
1) 정성적(qualitative) 검사: Urine dipstick test
(1) 단백뇨의 정도를 (-), trace, 1+, 2+, 3+, 4+로 구분
(2) 한계
① Albumin만 검출 가능: Immunoglobulin light chain(다발골수종) 등의 단백질은 검출하지 못함
② 위양성: 농축된 소변(요비중↑), urine pH > 7, 육안적 혈뇨, 오염 등
③ 1+ ~ 4+가 실제 정량적 검사결과와 잘 correlation되지 않음
* 하지만 국시에는 albumin이 단백뇨의 주성분이라는 가정 하에, 보통 대략적으로 correlation되도록 문제가 출제된다. 3+면 심각한 단백뇨를, 4+면 nephrotic한 단백뇨를 시사한다.
* Sulfosalicylic acid를 이용한 정성검사도 있으며, 이는 알부민뿐만 아니라 모든 단백질을 검출할 수 있으나 잘 사용되지 않는다.
2) 정량적(quantitative) 검사
(1) 24시간 소변단백 검사: 가장 정확하나 번거로움
(2) 단회 검사
① 소변 단백질-크레아티닌 비(spot urine protein-creatinine ratio, UPCR)
② 소변 알부민-크레아티닌 비(spot urine albumin-creatinine ratio, UACR)
③ 둘 다 Cr 배설이 1 g/day로 일정하다는 가정 하에 시행 → 24시간 소변 단백 검사 대신 사용 가능
* 즉, 단백뇨 300 mg/day면 UPCR 300 mg/gCr과 같다고 볼 수 있다. 국시에서 mg/gCr로 주어질 수도, g/gCr로 주어질 때도 있으므로 반드시 단위를 잘 확인해야 한다.
3) 소변 단백전기영동 검사(urine protein electrophoresis, UPEP)
(1) 단백뇨의 성분을 확인하기 위한 검사
(2) Albumin-dominant: 사구체성 단백뇨
(3) Light-chain dominant: 과부하성 단백뇨
Harrison 22e, pp.341-342