급성 신염증후군

(1) Subepithelial space: GBM과 podocyte 사이의 공간

• 면역학적 손상시 filtration barrier에 손상이 국한됨 → 단백뇨 (nephrotic)

(2) Subendothelial space: GBM과 endothelial cell 사이의 공간

• 면역학적 손상시 capillary와 filtration barrier 모두에 손상을 일으킴 → 혈뇨 + 단백뇨 (nephritic)

(3) Mesangial space: 모세혈관과 GBM을 지지하는 간질성 공간

• 면역학적 손상시 capillary에 손상이 국한됨 → 혈뇨

(1) 급성 신염증후군(acute nephritic syndrome)

• 혈뇨, 단백뇨, 신기능 저하를 흔히 동반하는 임상 증후군

(2) 신증후군(nephrotic syndrome)

• 단백뇨(> 3.5 g/day), 저알부민혈증, 부종을 동반하는 임상 증후군

(3) 기저막증후군

(4) 기타: 급성 신염증후군, 신증후군으로 진단되지 않는 경한 형태의 사구체성 혈뇨 or 단백뇨

* 위 구분은 상호배타적이지 않다. 한 질환이 급성 신염증후군의 양상을 나타낼 수도 있고, 신증후군의 양상을 나타낼 수도 있다. 대표적으로 MPGN, lupus nephritis가 그러할 수 있다.

(1) 사구체성 혈뇨 or 알부민 위주의 단백뇨가 지속적으로 있는지 확인

(2) Nephritic 및 nephrotic syndrome의 구분

(3) 다양한 혈청학적 검사: Anti-Streptolysin-O, C3/C4, ANA, ANCA, anti-GBM Ab, PLA2R Ab 등

(1) 불필요한 경우

(2) 방법

① 광학현미경(light microscopy, LM): 사구체 침범 개수, 범위, 세포 증식성 등을 확인

② 면역형광현미경(immunofluorescence, IF): IgG/IgM/IgA/C3/C4 침착 여부, 침착 범위 및 패턴 등을 확인

③ 전자현미경(electron microscopy, EM): 손상의 정확한 위치와 형태를 확인

(3) 정상 소견

* 사구체 질환의 감별진단에 있어 신장생검의 병리학적 해석은 매우 중요하다. 하지만, 국시 수준에서 병리 슬라이드 사진을 주고 개별 사구체 질환의 진단명을 맞추는 것을 기대하기는 매우 어렵다. 따라서 국시 문제는 거의 대부분 명확한 임상양상 또는 질환을 특정할 수 있는 검사결과(C3/C4 수치, 특이 항체 등)를 바탕으로 진단할 수 있게 설계되어 있다. 다만, 임종평에는 병리 소견들이 출제된 바 있으며, 점점 복잡해지는 국시 문제의 경향성을 보아 고득점을 희망한다면 주요 질환들에 한해서라도 병리 소견을 간략하게나마 파악하는 것을 권한다.

(1) 면역복합체(immune complex) 침착: IgAN, PSGN, MPGN, lupus nephritis

(2) 항체(antibody)의 항원에 대한 공격: Anti-GBM disease

(3) 보체(complement) 활성화: MPGN, lupus nephritis

(4) Pauci-immune: ANCA-associated vasculitis

(1) 다양한 면역학적 원인에 의해 사구체의 subendothelial space에 염증 발생 → 혈관 손상으로 혈뇨 발생

* 단순히 단백질을 걸러주는 barrier만 손상되는 nephrotic syndrome과 달리 혈관 자체에도 염증이 발생하기 때문에 혈뇨가 두드러진다.

(2) 염증이 protein barrier도 침범 → 단백뇨 발생 (간혹 nephrotic range도 가능)

(3) GFR이 감소 → 핍뇨, HTN 발생 가능

(1) 주호소

① 혈뇨: 대부분 현미경적 혈뇨이나, IgAN, PSGN 등은 육안적 혈뇨 가능

② 부종: 단백뇨 → hypoalbuminemia → 전신 부종 발생

③ 핍뇨: GFR 감소에 의해 발생 가능

(2) 기타 합병증: 신기능 저하로 인해 발생

• Volume overload(고혈압, 폐부종, 흉수), hyperK, metabolic acidosis 등

(1) 혈액검사

① BUN/Cr 정상~상승

② Albumin 정상~감소

(2) 소변검사

① 혈뇨: 사구체성 혈뇨(dysmorphic RBC↑, RBC cast(+))

② 단백뇨: 대부분 1~2 g/day → 심한 경우 nephrotic range까지 가능(> 3.0~3.5 g/day)

③ 농뇨(pyuria): 많은 경우 소변에서 WBC도 같이 검출됨

(1) 혈압 or 단백뇨 조절: ACEi or ARB

(2) Volume overload 조절: 염분 제한, loop diuretics(furosemide 등)

(1) 역학: 20~30대 호발, 남:여 = 2:1, 일차성 nephritic syndrome 중 m/c

(2) 병태생리

① IgA가 autoantigen으로 작용하여 다른 Ig들과 immune complex를 형성

② 이 immune complex가 mesangium에 침착 → mesangial cell proliferation

(3) 예후: HTN, 단백뇨, 신기능 저하 등 동반시 나쁨

• 30%는 self-limiting이나, 재발이 흔하고, 20%는 ESRD로 진행

(1) 주호소: 선홍색의 육안적 혈뇨 (검붉은 육안적 혈뇨, 현미경적 혈뇨도 가능)

• URI, GI 감염, 예방접종, 심한 운동 등 2~3일 후 발생

* 선홍색 육안적 혈뇨는 보통 비사구체성 혈뇨를 시사하지만, IgAN은 사구체 질환 중 거의 유일하게 이러한 혈뇨를 보일 수 있다.

(2) 기타 증상 및 징후: 무증상인 경우가 많음(건강검진에서 우연히 발견), 고혈압(20~30%에서 동반)

(1) 혈액검사: IgA 상승 (50%에서 발견), 보체 정상

(2) 소변검사: 혈뇨(+), 단백뇨는 없을 수도 있음

(3) 병리검사: 확진을 위해서는 필수적 (단, 단백뇨, 신기능 저하가 없다면 확진이 필요하지 않음)

• Mesangial proliferation, IgA가 mesangium을 따라 염색됨

(1) 경과관찰: 고혈압 등 위험인자가 없으며 U/A상 경도의 이상만 보일 경우

(2) ACEi/ARB: HTN or 단백뇨 > 500 mg/day 동반시

(3) Steroid: ACEi/ARB에도 단백뇨 지속시 고려

(1) 병태생리: IgAN과 동일하나, 신장뿐만 아니라 전신 혈관에 나타나는 vasculitis

(2) 임상양상

① 피부 증상: 자반증(purpura)

② 복부 증상: 복통, 오심/구토

③ 관절 증상: 관절통

④ 신장 증상: 혈뇨, 단백뇨 → HSP nephritis

(1) Streptococcus pyogenes(Group A Streptococcus) 감염 → 세균의 Ag에 대한 immune complex 형성

(2) 감염 1~3주 후 Immune complex가 신장의 subendothelial, subepithelial, mesangial space에 침착 → 증상 발생

(3) 수 주 후에 자연 회복되는 경우가 많으나, 노인의 경우 AKI 이후 ESRD까지 진행되는 경우도 있음

(1) 주호소

① 혈뇨: 검붉은색/콜라색의 육안적 혈뇨 (현미경적 혈뇨도 가능)

② 부종: 대부분 눈 주위에서 시작 (신기능 저하에 의한 volume overload를 시사)

③ 증상 발생 시기

• 인두염(pharyngitis) 1~3주 후

• 농가진(고름딱지증, impetigo) 2~6주 후

(2) 기타 증상 및 징후

① CVAT: 급격한 kidney swelling이 동반될 경우 가능

② 고혈압, 호흡곤란: Volume overload를 시사

(1) 혈액검사

① ASO(antistreptolysin-O) titer 상승: S. pyogenes 감염의 증거

② C3 감소 → 6~8주 후 정상화 (염증 반응 과정에서 보체 중 C3가 소모됨)

(2) 소변검사: 사구체성 혈뇨(+), 단백뇨(대부분 있음, 드문 경우 nephrotic range)

(3) 병리검사: 전형적 임상양상의 경우 불필요 (회복되지 않는다면 MPGN과 감별 위해 시행)

* 세균 자체보다는 그로 인해 형성된 면역복합체에 의한 질환이기 때문에, 항생제는 아직 세균 감염이 지속되고 있을 때 사용하는 것이 적절하다.

(1) 병태생리

① 다양한 원인으로 인해 생성된 immune complex가 subendothelial, mesangial space에 침착

② Mesangial cell proliferation 발생하며 C3 등 보체를 소모함 → 모세혈관과 GBM까지 침범해 증상 유발

* 이로 인해 GBM 근처에 proliferation이 발생한 것처럼 보이기 때문에 '막증식성'이라는 이름이 붙었다.

(2) 원인: Idiopathic, HCV, SLE, 암 등

(3) 역학: 10~20대에 호발

(4) 예후: 나쁨 (10년 내 50%가 ESRD로 진행)

(1) 증상: Nephritic(혈뇨+단백뇨+고혈압), nephrotic(단백뇨+부종) 양상 모두 가능

(2) 혈액검사: 보체 감소(C3↓, 가끔 C4↓도 가능)

(3) 병리검사: Mesangial proliferation + lobular segmentation, double contour sign

(1) 원인 질환이 있다면 해당 질환 치료: SLE 치료, 암 치료 등

(2) 보존적 치료: ACEi/ARB, 염분 제한, loop diuretics 등

(3) 면역억제: Steroid, cyclophosphamide 등

(1) 병태생리 (류마티스내과 전신홍반루푸스 참고)

① SLE 환자에서 생성된 immune complex가 신장에 침착됨

② 또한 immune complex가 보체를 활성화시켜 신장에 추가적인 손상을 입힘

(2) 분류

• Class IV인 diffuse LN이 가장 흔하고 가장 예후가 나쁜 subtype

(1) 증상: Subtype에 따라 다르나, class IV의 경우 혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 핍뇨 모두 동반

(2) 혈액검사

① SLE 자가항체: ANA(+), anti-dsDNA Ab↑

② 보체 감소: C3↓, C4↓, CH50↓

(3) 병리검사: Subtype에 따라 치료 방침이 달라지므로 거의 대부분 시행

• IF: IgG, IgM, IgA, C3, C4 등 매우 다양한 immune complex가 침착한 소견(full-house pattern)

• Class I, II의 경우 치료 없이 경과관찰 가능

(1) 병태생리: 전신질환인 소혈관 혈관염이 신장에 발현되는 현상

① 육아종증 다발혈관염(granulomatosis with polyangiitis, GPA)

② 현미경적 다발혈관염(microscopic polyangiitis, MPA)

③ 호산구성 육아종증 다발혈관염(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA, Churg-Strauss syndrome)

(2) 임상양상

① 신장 침범: 혈뇨/단백뇨/고혈압

② 기타 장기 침범: 객혈, 피부발진, 사지 감각이상 등

* 신장과 폐를 동시에 침범하는 이와 같은 질환들을 폐신증후군(pulmonary-renal syndrome)이라고도 통칭한다. 다른 대표적인 예시로는 anti-GBM disease가 있다.

(3) 검사소견: ANCA(+), IF상 immune complex 침착 거의 보이지 않음(= pauci-immune)

(4) 치료: Steroid (+ cyclophosphamide or rituximab) → plasmapheresis

(1) 병태생리: Immune complex 침착이 아닌 C3 보체 과활성화에 의해 사구체 손상이 발생함

• 후술할 전자현미경(EM) 소견에 따라 dense deposit disease(DDD)와 C3 glomerulonephritis(C3GN)으로 나뉨

(2) 검사소견

① IF: C3 dominant한 granular stain

② EM: GBM 근처에 매우 두꺼운 deposition이 확인되면 DDD, 그렇지 않으면 C3GN

(3) 치료: ACEi/ARB, steroid + mycophenolate mofetil → eculizumab(anti-C5 mAb) 고려

(1) 임상양상: PSGN과 유사하나, 더 중한 양상을 나타냄

(2) 치료: 심내막염의 항생제 치료