예방의학

의료관리-서론

보건의료체계

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

보건의료체계 구성요소의 큰 그림을 파악하고, 각 구성요소가 무엇을 뜻하는지 예시와 함께 구체적으로 알아두어야 한다. 우리나라 의료전달체계의 지역화와 단계화가 각각 무엇을 의미하는지, 어떤 점에서 아직 한계를 보이고 있는지에 대해서 알아야 한다. 우리나라 보건행정체계가 어떻게 조직되어 있는지 아는 것은 이후 보건의료정책 파트나 의료법규를 이해하는 데 도움이 될 수 있다.

1. 보건의료체계의 구성요소

1) 의료자원

(1) 인력(의사, 간호사 등), 시설(병원, 약국 등), 기기, 소모품, 의료지식 등

(2) 양적, 질적 측면은 해당 국가의 경제적 수준과 밀접한 관련

2) 자원의 조직화

(1) 보건당국, 건강보험, 기타 정부기관, 비정부기구, 기타 민간 단체 등

(2) 자원이 상호 효과적인 관계를 맺고 국민에게 의료서비스를 제공하도록 함

3) 의료서비스 제공: 1차, 2차, 3차 의료로 구분 (아래 ‘의료전달체계’ 참고)

4) 경제적 지원

(1) 보건의료체계 운영의 재원 확보

(2) 조세, 국민건강보험의 건강보험료, 민간보험, 개인부담금, 자선기금 등

5) 관리

(1) 보건의료체계 운영을 위한 기획, 행정, 규제, 법률제정 등

(2) 기획: 보건의료체계의 목적 설정 및 개발, 의료자원 확보, 특정 서비스의 제공

(3) 행정: 공적 권한 사용, 자원의 조직, 책임의 위임, 감독, 이해 조정, 평가

(4) 규제: 의료체계의 기준 설정, 의료서비스 통제 및 감시

2. 의료전달체계

1) 필요성

(1) 의료이용의 지리적, 경제적, 시간적, 문화적 접근성을 높임

(2) 한정된 의료자원을 효율적으로 활용해 보건의료체계 전체의 효율성을 높임

* 아래와 같이 ‘단계화’, ‘지역화’를 통해 의료전달체계를 확립한다.

2) 단계화

(1) 개요

① 적절한 장소/시점에 적절한 의료가 제공되도록 공급구조를 만드는 것

② 의료서비스에 대한 요구와 서비스의 복잡성은 반비례관계

(2) 1차, 2차, 3차 의료

	1차	2차	3차
개요	기본 보건 의료 단계	첫 번째 의뢰수준	두 번째 의뢰수준
역할	간단한 시설/장비로 제공할 수 있는 의료	일차의료보다 전문적, 복잡한 의료	의학연구, 인력양성, 첨단의학기술의 반영
의료기관의 분포	지역사회	중소도시, 대도시	대도시
의료기관의 예시	의원, 보건소	중소병원, 전문병원	대형종합병원
담당 인력	일반의 (generalist)	전문의 (specialist)	분과 전문의 (subspecialist)
문제의 범위 및 수요	넓고 많음 (의료기관 방문의 80~90%)	적음	드묾

3) 지역화

(1) 개요

① 지역사회 내 보건의료서비스가 일정 지역 내에서 완결될 수 있도록 하는 것

② 1차, 2차, 3차의료의 단계화와 연결되는 개념

(2) 목적

① 기본적 의료(1차 의료): 지역적 균등 배분 → 접근성, 형평성 높임

② 고도의 기술/자원이 필요한 의료(3차 의료): 제공의 분화, 전문화 → 의료의 질과 자원의 효율성을 높임

(3) 효과

① 의료자원을 효율적으로 이용, 지리적 접근도↑

② 의료의 질↑, 효율성↑, 비용↓

3. 보건의료체계의 분류

1) 베버리지 모델(Beveridge model)

(1) 소득세로 재원 조달 → 본인부담 없이 무료로 의료 이용

(2) 단점: 긴 대기 시간, 조세 수입 감소시 예산 확보 어려움

(3) 예시: 영국, 이탈리아, 스페인, 스칸디나비아 국가, 뉴질랜드

2) 비스마르크 모델(Bismarck model)

(1) 고용주 & 직원이 납부한 보험으로 재원 조달 → ‘여러 개의 보험사’가 존재하지만 정부가 강력히 가격을 통제

(2) 단점: 무직자, 퇴직자, 보험료를 부담하지 못하는 저소득 계층에 대한 문제

(3) 예시: 독일, 프랑스, 네덜란드, 벨기에, 스위스, 일본

3) 국민건강보험 모델: 베버리지 모델과 비스마르크 모델의 혼합형

(1) 비스마르크 모델과 유사하지만, 정부가 ‘하나의 국민건강보험’을 운영함

(2) 소득 수준과 관계없는 의료서비스 제공, 단일 정부의 강력한 가격 협상력에 의한 낮은 개인부담

(3) 예시: 한국, 대만, 인도네시아

4) 본인부담 모델 (= 시장주도 보건의료 모델)

(1) 보건의료체계를 갖추지 못한 저소득 국가 → 전적으로 본인이 의료비 부담

(2) 예시: 중국, 인도, 아프리카, 남미의 농촌 지역

5) 미국: 한 국가 안에 여러 개의 보건의료체계 모델

* 재향군인은 베버리지 모델, 직장인들은 비스마르크 모델, 65세 이상 노인은 국민건강보험 모델(Medicare), 무보험자는 본인부담 모델

4. 한국의 보건의료체계

1) 개요

(1) 서비스 제공 기전을 시장 기전에 의존

(2) 기초 보장을 위한 공적 건강보험제도 → 그 이외는 보충형 민간보험제도

(3) 문지기 없음: 2~3차의료 이용에 반드시 1차의료 의사의 확인이 필요한 것은 아님

2) 행정체계

중앙행정기관	보건복지부, 고용노동부, 환경부
지방행정기관	시·도	시민건강국, 보건복지국
	시·군·구	보건소: 보건의료 사업수행의 핵심조직
	읍·면	보건지소, 건강생활지원센터
	의료취약지역	보건진료소

3) 현황

(1) 중앙정부의 강력한 역할: 정책 기획, 기술 지원, 역량 구축 등의 중앙 집중적 운영

(2) 민간 위주의 공급: 절대다수가 민간병원 → 정책 집행시 더 세밀한 전략 필요

(3) 전국민 당연가입 단일 건강보험체계

① 의료급여제도: 저소득층 대상

② 국민건강보험공단: 가입자 자격관리, 보험료 부과/징수, 보험급여 지급 관리

③ 건강보험심사평가원: 진료비 심사, 요양급여 적정성 평가

(4) 경상의료비: 연 144조원, GDP의 8.1%, OECD 평균 대비 공공의료비 구성이 적음

4) 과제

(1) 의료전달체계의 부실한 단계화

① 1차의료: 지역사회에서의 역할/기능을 제대로 하지 못함

* ex) 한국 DM 환자의 높은 입원율 → 1차의료에서 제대로 관리받지 못해 합병증으로 이행되었음을 시사

② 2차의료: 모호한 중소병원의 역할

③ 3차의료: 상급종합병원으로의 쏠림 현상 ← 의료이용 관련 사전제어장치 부재가 큰 원인

(2) 의료전달체계의 부실한 지역화

• 지역간(도시-농촌 등) 의료자원의 불균형 분포가 심함

(3) 1~3차의료기관 간의 상호경쟁적 관계

① 정상적으로는 단계화에 의해 수직적 기능분화가 이루어져야 함

② 원인: 민간의료기관의 높은 비율, 지역별 의료기관 배치와 관계 설정 없이 시행된 의료전달체계

(4) 급성기 질환 중심적

• 사전예방, 아급성 질환, 임종 전 케어 등의 재활서비스에 대한 고려가 부족함

(5) 다원화되어 비효율적인 중앙행정조직, 중앙과 지방행정조직 간의 연계성 부족

5. 투입-산출 모델(input-output model)

* 최근 교과서에 수록되지 않아 중요도가 낮아졌으나 참고하면 좋다.

1) 보건의료체계의 시스템이론 모델 중 하나

2) 투입-산출 모델의 5단계

단계	예시
(1) 투입	의료기술, 병원, 의료인, 보건의료조직, 인구집단 또는 환자
(2) 과정	진료, 부서간 업무조정, 업무계획, 진료의 질 향상
(3) 산출	형평, 효율, 효과, 삶과 질에 바탕을 둔 안녕의 정도
(4) 분석 및 환류	피드백, 산출결과와 목표의 차이를 평가하고 문제 해결
(5) 환경	물리적 환경(기후, 수질), 사회 체계(문화, 지식), 국가 정책

예방의학과 공중보건학 제4판, pp.908-925