의료의 질
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
보건의료에 대한 접근성이 어느 정도 보장된 오늘날에는 의료의 질이 점점 중요해지고 있다. 따라서 국시에서도 의료의 질의 구성요소와 평가 방법에 대한 문제가 자주 출제된다. 특히 의료의 질 평가 방법을 ‘구조’, ‘과정’, ‘결과’로 나누고 각 항목의 예시가 무엇인지 잘 알고 있어야 한다. 최근 대두되는 환자안전에 대한 내용도 언제든지 출제될 수 있으므로 간략하게나마 알아두는 것을 권한다.
1. 의료의 질의 구성요소
* 보건의료자원의 구성요소 7가지와 헷갈리지 말아야 한다. 하지만 이 개념들은 서로 배타적이지 않고 서로 유기적으로 연결되어 있다는 것 또한 이해해야 한다. 바람직한 보건의료의 특성 6가지와 대부분 내용이 겹치며, 연구자에 따라 제시하는 구성요소가 조금씩 달라진다.
1) 접근성(accessibility): 지리적, 경제적 요인에 의해 의료 이용에 받는 제한을 최소화하는 것
(1) 지리적 접근성: 의료 특성상 생산 & 소비가 동시에 발생하기 때문에 특히 중요함
(2) 경제적 접근성: 본인부담금을 늘릴 경우 감소함
2) 지속성(continuity): 제공되는 일련의 의료서비스가 시간적, 지리적, 내용적 측면에서 서로 상관성을 띠고 연결되는 것
3) 기술수준(technical quality): 과학적으로 타당하고 적절한 의료서비스를 제공하는 것
4) 가용성(availability): 의료서비스가 필요할 때 제공될 수 있도록 각종 여건을 구비해놓는 것
5) 이용자 만족도(consumer satisfaction): 이용자의 기대수준을 충족시키는 것
6) 효과성(effectiveness): 과학적 지식과 근거기반 지침을 기반으로 서비스를 제공하는 것
7) 효율성(efficiency): 주어진 자원을 최대한 사용하고 불필요한 낭비를 줄이는 것
8) 적합성(appropriateness): 대상 인구집단의 실제 필요에 맞게 부합하는 것
9) 기타 요소: 위 항목들과 겹치는 부분이 여럿 있음
(1) 안전성(safety): 예방 가능한 손상, 오류를 줄여 환자에게 위해를 최소화하는 것
(2) 환자중심성(patient-centeredness): 환자 개개인의 가치에 맞는 의료를 제공하는 것
(3) 적시성(timeliness): 보건의료서비스 제공의 지연을 최소화하는 것
(4) 통합성(integration): 여러 곳으로부터 제공되는 의료가 서로 조율되는 것
(5) 형평성(equity): 개인의 특성에 따라 질적으로 차이가 없는 의료를 제공하는 것
2. 의료의 질 평가를 위한 접근
1) 구조 평가
(1) 개요
① 정의: 의료인력, 시설, 환경요소 등의 요소를 평가
② 장점: 측정이 용이함, 변화가 적어 안정적임
③ 단점: 지속적 평가요소로 사용하기 곤란함, 대형병원의 의료 질 과다평가 우려
(2) 의료기관 인증제도(hospital accreditation)
① 미리 설정된 다양한 평가항목을 의료기관이 충족하는지 조사하는 방법
• 환자 권리/안전, 환자만족도
• 의료 질 향상 활동, 의료 제공과정 및 성과
• 조직 인력관리 및 운영 등을 평가
② 예시: 의료기관평가인증원, 미국 병원신임조직(JC) 등이 주관하는 평가
* 의료기관평가인증원의 평가는 4년간 유효하며, 요양병원과 정신병원은 필수적으로 받아야 한다.
(3) 면허와 자격부여 제도(license, certificate)
① 한 개인의 특정 의료서비스에 대한 최소한의 기본 능력을 인정하는 과정
② 전문단체가 주관하는 보수교육 프로그램이나 인증의 형태로 관리
2) 과정 평가
(1) 개요
① 정의: 검사, 진단, 치료 등 진료 과정 등을 평가
② 장점: 평가 결과를 바로 되먹임(feedback)해 즉시 진료에 적용할 수 있음
③ 단점: 과학적 기준 설정이 까다로움
(2) 의료이용도 조사(utilization review)
① 제공된 의료가 필수적인지, 적정한 수준/강도/비용이었는지 조사
• 보험자에게 제출하는 진료비청구명세서나 의무기록 등을 이용
② 예시: 심평원의 건강보험 요양급여 적정성 평가
(3) 의료전문인들의 상호감사(peer review)
① 의료전문인들끼리 상호 간에 진료내용을 감시하는 프로그램
② 예시: 심평원의 의사 출신 전문심사위원
(4) 임상진료지침 개발 & 보급(clinical practice guideline)
① 개발하기는 어려우나 개발되면 의료의 질을 평가하기는 비교적 쉬움
② 2006년부터 정부의 각 학회에 대한 적극적인 지원 시작
3) 결과 평가
(1) 개요
① 정의: 의료서비스의 결과로 얻은 환자만족도, 건강상태 변화 등을 평가
② 장점: 총괄적 지표로 쓰임
③ 단점: 측정이 어려우며 시간과 비용이 많이 소모됨
(2) 환자만족도 조사
• 환자의 관점에서 의료서비스를 평가해 의견을 수렴
(3) 이환율, 사망률, 합병증 등의 지표 산출
구조 | 과정 | 결과 |
의료기관 인증제도 면허와 자격부여 제도 | 의료이용도 조사 의료전문인의 상호감사 임상진료지침 개발/보급 | 환자만족도 조사 이환율, 사망률, 합병증 조사 |
3. 환자안전
1) 정의
(1) 환자안전: 의료에 의한 사고로 인한 손상이나 예방가능한 손상이 없는 상태
* 최근에는 단순히 ‘잘못을 막는다’는 수동적 개념보다 ‘잘되는 일을 가능한 많이 만든다’는 능동적 개념이 더 각광받고 있다.
(2) 오류(error): 계획된 행동이 우연적 요소가 없는 상황에서 처음에 의도했던 결과를 달성하지 못하는 모든 상황
• 순간적 실수, 깜박 잊음, 기획 오류(착오) 등이 존재함
• 사람이 불완전할 수 있음을 인정하고, 개선을 위한 시스템적 접근이 필요
(3) 위해사건(adverse event): 환자에게 위해를 일으킨 사건
• 예방가능한 위해사건: 오류와 관련이 있는 위해사건
• 무위해사건: 사건이 발생했으나 환자에게 위해가 없었던 사건
• 근접오류: 의료오류가 발생했으나 환자에게 위해사건이 발생하지 않은 경우
2) 영향을 미치는 요인
(1) 환자 요인: 환자 상태의 중증도와 복잡성, 언어/의사소통, 성격/사회적 요인
(2) 업무 및 기술: 업무 설계와 구조의 명확성, 프로토콜과 검사결과의 가용성/정확성
(3) 개별 의료진: 지식, 기술, 역량, 의료진의 신체적/정신적 건강
(4) 팀: 언어적 의사소통, 문서를 통한 의사소통, 감독 및 도움 구하기, 팀 리더십
(5) 작업 환경: 인력 충원, 업무량, 장비의 상태, 행정/경영적 지원, 물리적 환경
(6) 조직 및 경영: 재정적 자원/제약, 조직 구조, 정책과 목적, 안전 문화와 우선순위
(7) 제도: 경제적/규제적 환경, 보건의료당국, 외부 기관과의 연계
3) 환자안전 향상을 위한 접근법
(1) 사고 모형: 스위스 치즈 모형 (역학적 모형이라고도 불림)
① 본래 시스템 내 여러 단계의 결함들이 존재 (치즈의 구멍이 개별적으로는 막혀 있음)
② 특정 상황에서 가시적 실패, 잠재적 조건이 결합하면 위 결함들이 연결되어 사고 발생 (치즈의 여러 구멍들이 한 번에 연결되어 치즈 전체가 뚫림)
* 이외에도 도미노 모형, 카오스 모형, 확률적 공명 모형 등 다양한 모형들이 존재한다.
(2) 환자안전문화
• 팀워크, 오류에 대한 피드백, 환자안전에 대한 전반적 인식 등이 관여함
• 사고에 대한 시스템적 접근을 우선하지만, 개인의 책임 소재에 따라 무조건적 면책을 받는 것은 아님
(3) 환자안전사건의 의사소통
• 적시에 의사소통, 사건에 대한 인정, 유감/사과 표현, 환자/보호자의 기대를 합리적으로 인식, 사건 관련 구성원에 대한 지원, 기밀 유지 등이 필요함
4) 환자안전사건에 대한 임상적 위험관리
(1) 위험/문제의 발견: 사례 컨퍼런스, 소송 분석, 오류 보고체계, 의무기록 검토 등
(2) 위험/문제의 분석: 원인의 원인을 끝까지 분석해 근본 원인이 무엇인지 탐구
(3) 개선안의 도출
(4) 개선안의 적용 및 평가
예방의학과 공중보건학 제4판, pp.1011-1039