(1) 정의: 질병, 장애, 노령, 실업 등의 사회적 위험으로부터 국민을 보호하고 삶의 질을 향상시키기 위한 사회적 제도

(2) 기능

① 최저생활의 보장: 인간의 존엄성을 유지할 수 있는 기본 조건

② 소득재분배 효과: 자본주의 사회의 불가피한 소득 불균형의 해소

③ 사회통합: 계층 간 갈등 완화, 공동체 연대의식 함양

④ 국민경제의 안정: 저소득층의 구매력 향상 → 경기회복에 기여

(1) 사회보험

• 강제가입, 소득에 따른 보험료 부과 등을 통해 사회적 위험을 보상

• 사회보장 중 의료보장을 위한 사회보험과 민간보험의 차이점

* 보험사가 이윤 극대화를 위해 저위험군만 가입시키는 위험군선택(risk selection), 반대로 피보험자가 자신의 질병을 숨기고 가입해 의료비용 발생이 증가해 보험료가 높아지고, 이에 건강한 사람은 탈퇴하고 질병발생 확률이 높은 가입자만 잔류하는 역선택(adverse selection)이 발생할 수 있다.

(2) 공공부조

• 생활유지 능력이 어려운 국민의 최저생활을 보장하는 제도

• 자산조사를 거쳐 저소득층임을 확인한 다음 선택적으로 제공

(3) 사회서비스

• 국민의 사회적 욕구 충족을 위하여 정부가 재정을 부담하는 서비스

(4) 한국의 예시

* 국민연금, 고용보험, 국민건강보험, 산업재해보상보험을 통틀어 이른바 ‘4대보험’이라고 부른다.

(1) 대상 인구의 범위 증가

• 일부 계층이 아닌 전 국민으로 보장범위를 넓혀야 함

(2) 급여의 범위 증가

• 건강증진/예방/치료/재활 등 여러 서비스가 급여 범위에 포함되도록 해야 함

(3) 비용부담의 감소

• 본인부담금 상한제, 보조금 확대 등을 통해 비용부담을 덜어주어야 함

* 본인부담금 상한제는 소득 수준에 따라 일정 금액을 초과하는 본인부담금이 발생할 경우 그 차액을 보험자(국민건강보험공단)가 대신 지급하는 제도다.

(1) 수요 증가

① 소득 증가: 소득이 높아질수록 보철, 미용 등 선택적 의료의 수요가 증가

② 건강보험의 확대: 본인의 의료비 부담 감소 → 도덕적 해이 발생 가능

③ 인구의 고령화: 65세 이상이 건강보험 재정의 약 40% 소비 (2018)

④ 공급자 유인 수요: 의료에 대한 정보의 비대칭성 → 높은 검사횟수, 약 처방, 방문횟수를 늘려 의료비 상승 가능

(2) 생산비용 증가

• 재료비, 인건비, 시설 및 장비비(MRI, CT 등 고가의료장비 포함) 등의 증가

(3) 진료비 보상방식 (진료비 지불방법 단원 참고)

• 행위별 수가제 등의 사후보상방식이 공급자 유인 수요를 쉽게 발생시킴

(1) 수입 통제

① 의료비의 재원이 되는 조세/보험료 자체를 제한 (독일)

② 다수의 보험자 간의 경쟁을 통한 수입 통제 (네덜란드)

(2) 가격 통제

① 단일 수가체계 적용 (한국)

② 보험자(국가)와 공급자(의료계) 간의 협상으로 가격 결정 (한국)

③ 다수의 의료공급자의 경쟁적 가격 입찰을 통한 가격 통제 (미국 민간보험)

(3) 의료이용량 통제

① 예방을 통한 건강수준 향상

② 이용관리: 보험 기준에 맞게 의료가 제공되었는지 평가 (심평원의 심사 등)

③ 본인부담금 부과

• 의료소비자의 도덕적 해이(moral hazard) 방지

• 단, 도덕적 해이의 전체를 제거할 수는 없음

• 부작용: 저소득층의 필수적 의료이용이 감소할 수 있음

④ 공급제한 or 공급형태변경

• 3차의료기관 진료 제한

• 보험으로 보장하는 방문일수, 입원일수, 투약일수 등 제한

• 의료인력 or 병상 수의 감축, 고급의료장비 도입 억제(도입허가제) 등

• 병원 대신 기타 요양기관으로 의뢰 (노인 장기요양서비스 등)

⑤ 지불단위의 통합: 행위별 수가제를 포괄수가제 등으로 변경