(1) 정의: 개별 서비스 행위별로 수가를 책정해놓고 향후 해당하는 진료비를 지불

(2) 장점: 의사들의 진료 재량권이 보장됨

(3) 단점: 과잉진료, 의료비 상승, 복잡한 행정관리

* 유일한 ‘사후’보장제도로, 모든 의료행위가 끝난 후 진료비 지불이 이루어진다. 나머지는 전부 ‘사전’보장제도로, 정해진 규칙에 따라 진료비 지불이 이미 이루어진 후, 이에 대해 의료행위가 이루어지게 된다.

(1) 정의: 질병군(case)에 따라 미리 책정된 진료비를 지불하는 제도

* ex) 급성충수돌기염 환자가 입원해 퇴원할 때까지 의사, 간호사가 할 일을 미리 정하고 진료비가 미리 책정되어 있다.

(2) 장점: 경제적, 행정적 간편성

(3) 단점: 의사와 병원경영자간 갈등

* 참고로 과거에는 일당진료비제(진료한 날만큼 진료비를 지불하는 제도로 주로 입원비를 지불하는 방법)가 있었으나 지금은 포괄수가제로 대부분 변경되었다.

(1) 정의: 일정기간 동안 의료기관에 등록한 환자의 수에 따라 진료비를 지불하는 제도

(2) 장점: 행정적 간편성, 의료남용 방지, 진료비 절감

(3) 단점: 환자 1인당 진료량을 늘려도 추가 수입이 없으므로 진료량을 최소화하려 함

(1) 정의: 특정 기간의 총 진료비, 의료기관의 총 예산을 책정해 일시에 지불하는 제도

(2) 장점: 진료비 통제에 대한 가장 강력한 억제방법

(3) 단점: 진료 양, 강도, 의료의 질 저하 가능성이 가장 큼

(1) 정의: 의료공급자와 보험자 간에 계약을 통해 매월 일정한 금액을 보상받는 방법

(2) 장점: 진료비 감소

(3) 단점: 의료의 질 저하

(1) 1977년: 의료보험법(500인 이상 사업장 한정) 및 의료급여 최초 도입

(2) 1980년대: 의료보험 대상자의 빠른 확대 → 1989년 전국민 건강보험 달성

(3) 2000년: 각종 의료보험조합의 단일화 → 국민의료보험공단이 단일보험자

(4) 2018년: 전국민 97.2%는 국민건강보험, 2.8%는 의료급여제도에 속함

(1) 개요: 직접서비스형 → 제3자(보험자)가 지불하는 형태 (우리나라, 독일, 일본)

* 환자가 병원에 진료비를 지불하고 그 영수증을 보험공단에 제출해 급여를 받는 현금배상형(프랑스)도 있고, 보험자가 의료기관을 소유하거나 의료기관과 계약해 환자에게 의료서비스를 제공하는 변이형(미국 Health Maintenance Organization)도 있다.

(2) 가입자

① 직장가입자: 근로자, 사용자, 공무원, 교직원, + 그들의 피부양자

② 지역가입자: 기타 농어촌 주민, 도시 자영업자 등

(3) 운영 주체

① 보건복지부: 보험정책국에서 관장

• 건강보험 정책 계획, 요양급여 기준, 비용, 보험료율 등 심의/의결

② 국민건강보험공단: 단일 보험자

• 가입자 자격 관리, 보험료 부과/징수, 보험급여 지급 등

③ 건강보험심사평가원: 요양급여비용 심사, 적정성 평가

(1) 재원 조달: 가입자가 낸 보험료 + 국고지원금 + 담배부담금

(2) 의료수가의 지급

① 의료수가 = 요양급여비용 = 의료행위수가 + 약제수가 + 진료재료수가

② 의료행위수가: 행위별 수가제로 지급

* 단, 백내장, 편도/아데노이드, 제왕절개, 자궁/부속기, 충수돌기, 탈장, 치질 수술 등 7가지 항목에 대해서는 포괄수가제를 2013년부터 적용한다.

③ 약제수가, 진료재료수가: 실거래가 상한제

(3) 기타 특징

① 보증수가: 보험자가 지불을 보장

② 단일수가: 지역, 의료인 종류와 무관하게 동일한 수가

③ 계약수가: 보험자와 의료제공자의 계약에 의한 수가

(1) 수입적 측면

① 적정보험료로의 이행: 현재 저보험료 - 저급여 - 저수가의 구조를 지님

② 재정건전성 확보

• 저출산: 건강보험 부담계층의 축소 우려

• 고령화: 건강보험 지출 증가

• 저성장: 경제 저성장에 따른 보험료 부담능력의 저하

③ 직장가입자, 지역가입자 간 보험료 부담의 형평성 제고

(2) 지출적 측면

① 비감염성 질환 시대에 대처하기 위한 체계 전환

* 현재 제도의 기본모형은 감염성 질환이 주된 질환이던 시기에 설계되었다.

② 가치기반 보장성 강화: 성과기반지불제 도입 검토 등

③ 의료공급자, 의료소비자에게 비용을 인식하게 하는 제도 도입 필요

(3) 운영적 측면

① 의료 관련 사회보장제도(의료급여, 산업재해보상보험, 노인장기요양보험 등) 간의 관계 재설정 필요

② 의사결정 거버넌스(건강보험정책심의위원회, 재정운영위원회)의 구성 및 기능의 재정립

③ 의료제공체계의 효율성: 일차의료기관 중심의 지역사회 자원과 연계된 만성질환 통합적 관리 서비스 구축