갑상샘
갑상샘외과에서는 우선 갑상샘 결절을 주소로 내원한 환자에서 진단적 접근을 어떻게 가져가는지에 대해 전 알고리즘을 숙지하고 있어야 한다. 이를 바탕으로 갑상샘암의 각 아형에 대한 기본적인 외과적 치료법 및 수술로 인한 부작용과 그의 처치에 대해 숙지하고 있어야 한다. 많은 내용이 내과의 ‘갑상샘 결절’과 ‘갑상샘암’ 부분과 겹치므로 같이 참고하면서 공부하면 좋을 것이다.
1. 갑상샘 결절의 진단적 접근
AUS: Atypia of undetermined significance / FLUS: Follicular lesion of undetermined significance
1) 우선 TSH 검사 시행
(1) 낮은 TSH: Thyrotoxicosis 의심 하 갑상샘 스캔
(2) 정상 TSH: 갑상샘 초음파 시행
2) 갑상샘 초음파로 양성/악성 여부 감별
(1) 악성 의심소견
① Hypoechoic
② 불규칙한 경계(irregular margin): Infiltrative, microlobulated
③ 좌우로 넓은 것보다 위아래로 길쭉함(taller than wide)
④ Microcalcification
(2) FNA의 적응증: “악성 의심 & ≥ 1cm”
① Solid & 악성 의심소견 & ≥ 1 cm
② Solid & 악성 의심소견 없음 & ≥ 1.5 cm
③ Solid 부분 없음 & 악성 의심소견 없음 & ≥ 2 cm
3) 세침흡인검사(fine needle aspiration, FNA): 세포학적으로 악성 정도를 6단계로 분류
4) 양성 갑상샘 낭종(benign thyroid cyst)
(1) 다음 중 하나에 해당
① < 1cm, 악성 의심소견 적거나 없음
② FNA 시행했더라도 ‘benign’ 판정
(2) 처치: Aspiration → 다시 커지면 재흡인 → 3차례 반복시 unilateral lobectomy
2. 갑상샘암
1) 분류
Follicular epithelial cell 기원 | Well differentiated carcinoma • Papillary carcinoma (80~85%) • Follicular carcinoma (5~10%) |
Undifferentiated carcinoma • Anaplastic thyroid cancer | |
Parafollicular C cell 기원 | Medullary carcinoma |
Metastatic cancer | Malignant lymphoma |
2) 유두암(papillary thyroid cancer, PTC)
(1) 역학: 갑상샘암의 80%, 여자에서 2~3배
(2) 임상양상: 국소 림프절 침범 잘함. 혈행성 전이(폐, 뼈), 예후 좋음
(3) 진단: FNA → 수술 후 병리 진단으로 확진(nuclear groove, pale nucleus, psammoma body)
(4) 치료: 수술 (전이 여부와 관계 없이 시행)
① Total thyroidectomy ± LN dissection
• 수술 후 RAI Tx 가능, Tg/anti-Tg를 통한 재발 monitor 가능
• 중앙에 LN 전이: Central compartment node dissection (CCND)
• Carotid sheath 바깥에 LN 전이: Modified radical neck dissection (MRND)
② Lobectomy
• < 1 cm, 기타 low risk 환자에게 고려
• Lobectomy 후 분화가 나쁘거나 혈관 침범이 있는 경우 추가 전절제
③ Radioactive iodine Tx (post-op Tx)
• 목적: 수술 후 미세하게 남은 갑상샘암 조직을 제거, 전이암 치료
④ Levothyroxine(post-op TSH suppression therapy)
① 갑상샘암 조직은 TSH에 의해 자극을 받아 빠르게 성장 및 재발 가능
② 따라서 high-dose levothyroxine을 통해 TSH suppression이 중요
3) 여포암(follicular thyroid cancer, FTC)
(1) 임상양상: 혈행성 전파(폐, 뼈, 간, 뇌), 예후는 유두암보다 나쁨
(2) 진단: 우선 unilateral thyroidectomy 시행 후 확진 시 반대쪽 시행
• FNA로는 양성 adenoma와 감별이 안되므로 병리학적 진단 필요
(3) 치료: 한쪽 lobectomy를 먼저 한다는 것만 제외하면 유두암과 같음
4) 속질암(medullary thyroid cancer, MTC)
(1) 유형: Sporadic(80%, 일측성) / familial(20%, 양측성, MEN II와 관련)
(2) 진단: FNA, calcitonin (parafollicular C cell 기원이기 때문)
(3) 치료: 갑상샘 전절제술 + LN dissection
• Radioiodine에 반응하지 않음
(4) 예방: MEN II 관련시, 조기에 예방적 갑상샘절제술 시행
5) 역형성암(anaplastic thyroid cancer, ATC): 분화가 매우 나쁘고 빨리 진행, 침습적
3. 갑상샘 절제술의 합병증
1) 혈종 및 출혈
(1) 지혈이 제대로 이루어지지 않아 목 공간 안에 혈액이 쌓임 → 기도 압박해 질식 위험
(2) 처치: 관찰 즉시 상처부위 개방
2) 부갑상샘 기능 저하에 의한 저칼슘혈증
(1) 부갑상샘은 갑상샘 후면에 붙어있기 때문에 갑상샘 절제시 손상될 가능성이 높음
(2) 임상양상: 입주변이나 손끝 저림, 손발 감각이상, bone hunger
(3) 치료
① 급성기: IV calcium gluconate
② 만성기: Vit. D & oral calcium
(4) 예방: 수술 중 SCM 근육에 부갑상샘 이식
3) 목소리 변화
(1) 되돌이 후두신경(recurrent laryngeal n.) 손상
① 임상양상: 목소리 쉼(hoarseness), vocal fatigue
• 양측 손상 → 기도흡인 및 호흡부전 발생 가능
② 진단: 후두경(laryngoscopy) → 성대 움직임 관찰
③ 치료: 경과관찰 & 보존적 치료 / 양측 손상 & 호흡부전시 기관 삽관
(2) 상부 후두신경(sup. laryngeal n.) 손상
① 고음을 낼 때 어려움이 있음
② 교사, 가수와 같이 목소리가 중요한 직업을 가진 사람일 경우 주의해야 함
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탈장 및 복벽질환
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