총담관담석증과 담관염

(1) 원인

① 담낭 내부의 담석이 cystic duct를 통해 CBD로 흘러나옴 (대부분)

• 담석증 환자의 10~15%에서 총담관담석증도 발생함

② 담관 내부에서 담석이 새로이 발생: 담도의 만성적 염증 상태, 유전적인 해부학적 이상 등 (드묾)

(2) 병태생리

① 총담관담석으로 인해 담도가 완전/부분적으로 막힘 → 담즙 정체 발생 (황달)

② 담즙이 정체되며 근위부 담관이 dilation됨 (통증)

③ 담즙의 정체가 지속되어 염증 반응이 발생하며, 감염에 취약해지고, 간기능 저하가 뒤따를 수 있음

(3) 합병증

① 급성 담관염

② 급성 담석성 췌장염: 비알코올성 췌장염의 m/c

(1) 주호소

① RUQ 통증: Biliary colic pain

• 상복부(epigastric) 통증의 형태로도 가능, 어깨/등으로 방사

② 황달

• 공막 황달, 진한 소변색 등

(2) 기타 증상 및 징후

① 오심, 구토

② RUQ/상복부 압통

(1) Bilirubin 상승: Direct bilirubin 위주로 상승 (주로 total bilirubin > 5 mg/dL)

(2) ALP/GGT 상승: 담즙 정체를 시사함

(3) AST/ALT 상승 가능: 담즙 정체에 의한 2차적 간손상

(1) 복부 US: 1^st line, 담도 확장의 유무를 가장 빠르게 발견할 수 있음

• CBD stone, proximal bile duct dilatation(> 8mm), GB stone 유무 등 파악 가능

(2) 복부 CT: Distal CBD를 잘 볼 수 있으며, 췌장염 합병 유무 등 주변 장기 파악이 용이함

(3) 담관조영술(cholangiography): 총담관담석증 진단/치료에 필수적

① 관찰 소견: CBD 내부의 filling defect, proximal bile duct dilatation 등

② 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)

• MRI를 이용해 담즙 내 수분을 중점적으로 조영

• 장점: 비침습적 검사 / 단점: 진단만 할 수 있으며, 치료적 접근은 불가

③ 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)

• EGD로 ampulla of Vater까지 들어가 조영제를 투여해 X-ray로 관찰

• 장점: 진단과 동시에 stone removal 등 가능 / 단점: 침습적 검사, Roux-en-Y 수술 등을 했을 경우 매우 어려움

④ 경피경간담관조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)

• 피부 → 간을 뚫고 간 내부의 담도로 조영제를 투여해 X-ray로 관찰

• 장점: Proximal한 담관의 담석 제거 가능 / 단점: 침습적 검사, proximal 담관의 dilatation이 충분해야 가능

(1) 담도 감압 + 총담관담석 제거

* 급성 담관염이 합병되지 않은 단순 총담관담석의 경우 stent 거치, PTBD 삽입 등 담도 감압술을 시행하지 않고 총담관담석만 제거하는 경우도 많다. ERBD, ENBD, PTBD 등 담도 감압술에 대한 내용은 아래 '급성 담관염'에서 다루고 있다.

① ERCP + 내시경유두괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy, EST) + stone removal: 1^st line

* EST 대신 풍선확장술 등을 통해 AoV를 열어젖히기도 한다.

② PTC + stone removal

• Intrahepatic bile duct로 카테터를 진입 → 총담관담석을 AoV, duodenum까지 밀어내서 제거함

• ERCP가 실패/불가할 경우 시행: 담석의 위치가 너무 proximal한 경우, 장폐색 or 위장관수술력 때문에 내시경이 어려운 경우 등

③ 수술적 stone removal(choledocholithotomy): 거의 사용되지 않음

(2) 예방적 복강경 담낭절제술: 재발 방지를 위해 일반적으로 권장됨

(3) 기타: 급성 담관염 합병시 항생제 투여, 급성 췌장염 합병시 수액 투여 및 금식 등