장폐색
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Intestinal obstruction
급성 장폐색은 크게 기계적 장폐색과 마비성 장폐색으로 나뉘며, 국시에서는 주로 소장의 기계적 장폐색이 출제된다. 복통/복부팽만/구토를 호소하는 환자의 복부 X선 사진이 주어지게 되는데, 비위관 삽입을 통한 감압, 수액 투여 등의 내과적 처치를 알아야 하며, 교액이 의심될 때는 외과적 처치인 수술이 필요함을 알아야 한다. 장중첩증은 일반적인 장폐색과는 다른 양상을 보이며 치료도 다르므로 따로 서술한다. 구불창자꼬임증, 위창자간막동맥증후군, 거짓창자막힘 등은 내과 단원에서 다루고 있다.
1. 기계적 장폐색(mechanical obstruction)
1) 원인
(1) 수술로 인한 장 유착(adhesion): m/c
(2) 종양: 대장암, 근처 장기의 암
(3) 탈장
(4) 장꼬임(volvulus): 후천적(구불창자꼬임 등), 선천적(중간창자꼬임 등)
(5) 위창자간막동맥 증후군(SMA syndrome)
(6) 기타: 장중첩증, 장염, 복강 내 기타 구조물의 압박, 외상, 심한 변비, 담석, 위석 등
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소
① 급성 복통: 경련성
② 복부팽만: 병변 부위가 distal로 갈수록 심해짐
③ 구토: 병변 부위가 proximal로 올수록 심해짐
(2) 기타 증상 및 징후
① 탈수 소견: 장이 수분을 제대로 흡수하지 못함
② 변비, gas passing(-): 부분적 폐색의 경우 변, 가스 모두 잘 나올 수도 있음
③ 청진: 증가된 고음의 장음 → 점차 감소/사라짐
④ 타진: 과다공명
(3) 복부 X선(upright의 경우 다수의 air-fluid level인 step-ladder sign 관찰)
* 장폐색 문제에서 복부 X선 소견이 주어진 경우, 서서 찍은 것인지 누워서 찍은 것인지 사진을 자세히 살펴보면 쓰여있으므로 참고하면 유용하다.
3) 진단: 복부 CT - AXR 소견에 이어 더 자세한 평가가 필요할 경우 시행
4) 치료
(1) 수액 공급 및 전해질 교정
(2) 비위관 삽입 및 감압(nasogastric tube decompression)
① 감압을 통해 distension의 악화를 막음
② 위 내부의 내용물이 구토를 통해 호흡기로 흡인되는 것을 방지
(3) Palliative 스텐트 삽입: 폐색이 unresectable cancer에 의할 경우
(4) 수술: Complete obstruction의 경우 수술적 치료가 필요
* 국시에서 폐쇄가 complete인지 partial인지 여부에 따라 수술 여부를 결정하는 문제는 출제되지 않고, 주로 바로 아래의 교액과 관련해서 응급 수술을 묻는 문제가 많이 출제된다.
5) 교액: 폐색 부위에서 혈류가 차단되고 괴사로 진행되는 상태
(1) 임상양상
① 발열, 백혈구 증가, 빈맥
② 지속적(비경련성) 복통, 반동압통
* 38도 이상의 고열, 복통의 양상이 지속적으로 바뀐 경우 교액을 의심한다.
(2) 검사소견
① AXR: 심할 경우 장벽 전체 괴사에 의한 창자벽공기증(pneumatosis intestinalis), 장천공에 의한 free air가 보일 수 있음
② CT: 장의 일부분이 현저히 적게 조영증강됨(= bowel ischemic necrosis)
(2) 치료: 응급 개복술 + 예방적 항생제
2. 마비성 장폐색(ileus)
1) 원인
(1) 수술 후: m/c
(2) 수축성 신경의 퇴행: 거짓창자막힘 등
(3) 기타: 장염, 장허혈, 복강 내 감염, 패혈증, 전해질 불균형, 약물(아편유사제 등) 등
2) 기계적 장폐색과 마비성 장폐색의 감별진단
분류 | Mechanical obstruction | Paralytic ileus |
복통 | 경련성 복통 | 대부분 없음/약함 |
장음 | 처음에는 증가 → 나중에 감소/사라짐 | 처음부터 감소/없음 |
치료 | 수액 투여 비위관 삽입 및 감압 | |
완전폐쇄 or 교액시 수술 | 대부분 수술 없이 원인 치료 | |
3. 장중첩증(intussusception)
* 소아에서 발생하는 장중첩증은 소아과 각론 소화기 질환 파트 참고
1) 개요
(1) 성인에게 드묾: 대부분의 경우는 소아에게 발생
(2) 원인: 대부분 중첩된 부위에 구조적 이상이 존재함
① 악성 질환(m/c): Small bowel cancer, lymphoma 등
② 기타: 폴립, 메켈 게실, idiopathic
2) 진단: CT상 target sign 등
3) 치료: 장분절절제술(segmental bowel resection)
* 성인 장중첩증은 대부분 malignant lesion 등 구조적 이상에 의해 발생하므로 단순 reduction보다는 수술적 절제가 선호된다.
Sabiston 21e, pp.1250-1258
Harrison 21e, pp.2508-2512