외과각론

유방

유방암

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: Breast cancer

앞서 배운 유방질환의 진단적 접근을 통해 조직검사 후 악성 종양임이 확인될 경우, 아형을 분류하고 이에 따라 치료 계획을 수립해야 한다. 본 단원에서는 우선 유방암의 기본적인 분류와 유방암에서 시행할 수 있는 치료 3가지인 수술, 항암치료, 방사선치료와 그 합병증에 대해 다룬다. 그 이후 각 유방암의 종류마다 치료 3가지 중 어떻게 선택하는지에 대해 정리한다. 국시에서는 일반적인 DCIS나 IDC에 대한 치료와 분자적 subtype에 따른 약제 선택이 주로 출제되지만, 염증성 유방암이나 파제트병에 대한 내용도 간혹 출제되므로 숙지해 놓아야 한다.

1. 분류

유방에서 암이 발생할 수 있는 상피세포는 크게 두 가지가 있다. 첫째는 모유 분비를 하는 acinus(gland) 세포이고, 둘째는 유두까지 분비물이 이동하는 duct 세포이다. Acinus 세포에서 암이 발생할 경우 lobular carcinoma, duct를 이루는 세포에서 암이 발생할 경우 ductal carcinoma라고 부른다. 80%의 경우는 ductal carcinoma에 해당한다.

1) 소엽상피내암(lobular carcinoma in situ, LCIS): 전단계라기보다는 위험요소로 여겨짐

(1) 병태생리: Acinus 내 small, round epithelial cell 증식, 석회화 드뭄

(2) 역학: 상대적으로 나이가 젊은 환자

2) 관상피내암(ductal carcinoma in situ, DCIS): IDC의 전단계

(1) 병태생리: Duct내 상피의 악성 증식 → 중심부에 혈류공급이 원활하지 않아 괴사되어 석회화 가능

(2) 역학: 상대적으로 나이가 많은 환자

3) 침습성 소엽암(invasive lobular carcinoma): IDC보다 좋은 예후

4) 침습성 관암(invasive ductal carcinoma, IDC): 가장 흔한 유방 악성종양, 예후 나쁨

2. 수술

1) 유방 주위 림프절: 유방암에서는 근처 LN, 특히 axillary LN으로 전이가 잘 일어남

(1) 분류: Pectoralis minor 근육을 기준으로

① Level I: Lateral 쪽

② Level II: P. minor 아래

③ Level III: Medial 쪽

(2) Sentinel LN: 가장 먼저 전이가 일어나는 LN

① LN 절제를 최소화하기 위해 먼저 sentinel LN을 검사

② Sentinel LN 전이가 없으면 LN 전부 절제하지 않음

③ Sentinel LN 전이가 있으면 추가 LN 절제 고려

2) 술식

(1) 변형 근치적 유방 절제술(modified radical mastectomy, MRM)

① 절제범위: 유방 전체 + LN level II (axillary LN 포함)

② 아래 BCS가 불가능할 경우 선택

* 일반적으로 total mastectomy라고 하면 MRM을 뜻한다.

(2) 유방보존술(breast conserving surgery, BCS)

① 절제범위: 종양 포함하는 유방 1/4 + LN level II (axillary LN포함)

② 조건: 나머지 유방 3/4에 반드시 RTx 시행

③ 금기증

• 유방 1/4 절제로 절제면이 확보되지 않는 경우: Multi-centric tumor, 유방에 비해 큰 종양 크기(주로 > 5 cm) 등

• RT가 불가능한 경우: 임신, connective tissue disease 과거력 등

* BCS의 다른 이름으로는 partial mastectomy, lumpectomy 등이 있다.

3) 합병증

(1) 림프부종(lymphedema): LN 절제 → 팔의 림프액이 몸의 중앙으로 오지 못하고 정체 → 일측성 상지 부종

(2) 긴가슴신경(long thoracic nerve) 손상: Scapula가 제대로 고정되지 못함 → winged scapula

(3) 갈비사이위팔신경(intercostobrachial nerve) 손상: T2 피부분절 감각 이상 → 동측 위팔 내측 감각 이상, 운동 기능은 정상

3. 방사선치료

수술 후 병기 설정을 통해 방사선치료 필요 여부를 결정한다.

1) 변형 근치적 유방 절제술 후 적응증: 명확한 가이드라인은 없음

(1) 필요 없음: ≤ 5cm & LN(-)

(2) 무조건 시행: LN ≥ 4개, 흉벽 침범, 피부 침범, 염증성 유방암, 수술 후 (+)margin

(3) 그 이외에 경우에는 환자마다 개별적으로 시행 여부 고려

2) 유방보존술 후: 무조건 시행

4. 전신적 치료

유방암에 대한 조직검사를 시행할 때 호르몬치료와 표적치료를 사용할 수 있는지 보기 위해 ER(estrogen receptor), PR(progesterone receptor), HER-2에 대한 분자생물학적 검사를 시행한다. Tumor size가 작으면(adjuvant는 < 0.5cm, neoadjuvant는 < 2cm) 건너뛰기도 하지만, 대부분 adjuvant 및 neoadjuvant 둘 다 시행하게 된다.

1) 호르몬 치료: ER(+) or PR(+)인 경우

(1) 폐경 전: SERM(selective estrogen receptor modulator)

• Tamoxifen, raloxifene 등 5년

(2) 폐경 후: Aromatase inhibitor: Anastrozole, letrozole 등

2) 표적치료: HER-2(+)인 경우

(1) Trastuzumab(Herceptin)

3) 항암치료(cytotoxic chemotherapy)

(1) Anthracycline 계열: Doxorubicin, epirubicin 등

(2) Taxane 계열: Paclitaxel, docetaxel 등

5. 치료 방법 선택

1) 유방암 고위험군: LCIS, atypical ductal hyperplasia(ADH), BRCA1/2 변이 보유자 등

(1) 매년 MAM으로 추적관찰

(2) 예방: ER (+) → SERM(tamoxifen, raloxifene 등) 고려 / 예방적 유방절제술 고려

2) 관상피내암(ductal carcinoma in situ, DCIS)

(1) 유방보존술 ± 호르몬치료

* 유방보존술 금기일 때는 변형 근치적 유방절제술 시행

(2) 예방: ER(+) → SERM(tamoxifen, raloxifene 등) 고려

3) 침윤성 유방암(invasive breast cancer)

(1) Neoadjuvant CTx: Tumor size가 너무 커서 수술하기 힘들 경우 우선 수술가능 상태로 만듦

(2) 수술: 유방보존술 or 변형 근치적 유방절제술

(3) Adjuvant RTx

① 유방보존술: 무조건 시행

② 변형 근치적 유방절제술: 위의 적응증 따라서 시행

(4) Adjuvant CTx: 대부분의 경우 시행 / ER, PR, HER-2 결과 따라 추가 약제 선택

4) 염증성 유방암(inflammatory breast cancer)

(1) IDC의 한 아형: 매우 aggressive

(2) 임상양상: 부종, 발적, 압통, peau d’orange 등 동반

(3) 치료: Neoadjuvant CTx → 유방절제술 → adjuvant RTx

6. 파제트병(Paget’s disease)

1) 임상양상: 유두의 만성 습진 or 궤양

(1) 유두 피부가 붉어지고 가벼운 습진성 비늘화와 박피로 유두 → 유륜 방향으로 진행

(2) 분비물: 일측성, 비유즙성, 단일관

(3) 통증, 화끈거림, 가려움

2) 진단: 펀치 생검(punch biopsy), 국소마취후 쐐기 생검(wedge biopsy)

3) 치료: 수술

(1) 악성 병변 동반하지 않음: 유두 유륜 복합체와 하부유관 조직 절제 후 방사성 치료

(2) 악성 병변 동반: 유두 유륜 복합체 절제 + 동반 병변 치료

7. 병기(staging)

* 자세한 병기는 국시 문제를 푸는데 알지 않아도 큰 상관이 없다. 아래는 clinical staging 기준으로, 필요한 사람만 참고하면 된다.

1) T stage
T1	크기 ≤ 2cm
T2	2cm < 크기 ≤ 5cm
T3	크기 > 5cm
T4	흉벽 or 피부 침범 / 염증성 유방암

2) N stage
N0	LN 전이 없음
N1	동측 level I, II axillary LN 전이 + 촉진시 움직임
N2	동측 level I, II axillary LN 전이 + 촉진시 고정됨 동측 internal mammary LN 전이
N3	동측 level I, II axillary LN 전이 + 동측 internal mammary LN 전이 동측 infraclavicular LN 전이 동측 supraclavicular LN 전이

3) M stage
M0	원격 전이 없음
M1	원격 전이 있음

분류	N0	N1	N2	N3
T1	I	IIA	IIIA	IIIC
T2	IIA	IIB	IIIA
T3	IIB	IIIA	IIIA
T4	IIIB
M1	IV

Sabiston 21e, pp.827-853

NCCN guideline, 2024-1