유방암
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: Breast cancer
앞서 배운 유방질환의 진단적 접근을 통해 조직검사 후 악성 종양임이 확인될 경우, 아형을 분류하고 이에 따라 치료 계획을 수립해야 한다. 본 단원에서는 우선 유방암의 기본적인 분류와 유방암에서 시행할 수 있는 치료 3가지인 수술, 항암치료, 방사선치료와 그 합병증에 대해 다룬다. 그 이후 각 유방암의 종류마다 치료 3가지 중 어떻게 선택하는지에 대해 정리한다. 국시에서는 일반적인 DCIS나 IDC에 대한 치료와 분자적 subtype에 따른 약제 선택이 주로 출제되지만, 염증성 유방암이나 파제트병에 대한 내용도 간혹 출제되므로 숙지해 놓아야 한다.
1. 분류
유방에서 암이 발생할 수 있는 상피세포는 크게 두 가지가 있다. 첫째는 모유 분비를 하는 acinus(gland) 세포이고, 둘째는 유두까지 분비물이 이동하는 duct 세포이다. Acinus 세포에서 암이 발생할 경우 lobular carcinoma, duct를 이루는 세포에서 암이 발생할 경우 ductal carcinoma라고 부른다. 80%의 경우는 ductal carcinoma에 해당한다.
1) 소엽상피내암(lobular carcinoma in situ, LCIS): 전단계라기보다는 위험요소로 여겨짐
(1) 병태생리: Acinus 내 small, round epithelial cell 증식, 석회화 드뭄
(2) 역학: 상대적으로 나이가 젊은 환자
2) 관상피내암(ductal carcinoma in situ, DCIS): IDC의 전단계
(1) 병태생리: Duct내 상피의 악성 증식 → 중심부에 혈류공급이 원활하지 않아 괴사되어 석회화 가능
(2) 역학: 상대적으로 나이가 많은 환자
3) 침습성 소엽암(invasive lobular carcinoma): IDC보다 좋은 예후
4) 침습성 관암(invasive ductal carcinoma, IDC): 가장 흔한 유방 악성종양, 예후 나쁨
2. 수술
1) 유방 주위 림프절: 유방암에서는 근처 LN, 특히 axillary LN으로 전이가 잘 일어남
(1) 분류: Pectoralis minor 근육을 기준으로
① Level I: Lateral 쪽
② Level II: P. minor 아래
③ Level III: Medial 쪽
(2) Sentinel LN: 가장 먼저 전이가 일어나는 LN
① LN 절제를 최소화하기 위해 먼저 sentinel LN을 검사
② Sentinel LN 전이가 없으면 LN 전부 절제하지 않음
③ Sentinel LN 전이가 있으면 추가 LN 절제 고려
2) 술식
(1) 변형 근치적 유방 절제술(modified radical mastectomy, MRM)
① 절제범위: 유방 전체 (+ LN level II, axillary LN 포함)
② 아래 BCS가 불가능할 경우 선택
* 일반적으로 total mastectomy라고 하면 MRM을 뜻한다.
* ALND 여부는 SLNB에 따른다.
(2) 유방보존술(breast conserving surgery, BCS)
① 절제범위: 종양 포함하는 유방 1/4 (+ LN level II, axillary LN 포함)
② 조건: 나머지 유방 3/4에 반드시 RTx 시행
③ 금기증
• 유방 1/4 절제로 절제면이 확보되지 않는 경우: Multi-centric tumor, 유방에 비해 큰 종양 크기(주로 > 5 cm) 등
• RT가 불가능한 경우: 임신, connective tissue disease 과거력 등
* BCS의 다른 이름으로는 partial mastectomy, lumpectomy 등이 있다.
* ALND 여부는 SLNB에 따른다.
3) 합병증
(1) 림프부종(lymphedema): LN 절제 → 팔의 림프액이 몸의 중앙으로 오지 못하고 정체 → 일측성 상지 부종
(2) 긴가슴신경(long thoracic nerve) 손상: Scapula가 제대로 고정되지 못함 → winged scapula
(3) 갈비사이위팔신경(intercostobrachial nerve) 손상: T2 피부분절 감각 이상 → 동측 위팔 내측 감각 이상, 운동 기능은 정상
3. 방사선치료
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