탈장 및 복벽질환
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Hernia
탈장은 주로 복부덩이 또는 복통을 주호소로 하는 형태로 나타난다. 본 단원에서 출제되는 문제의 절반 이상이 샅굴탈장이며, 임상양상도 매우 특징적이라 감을 잡는 것은 어렵지 않다. 교액 여부에 따라 달라지는 치료 방침을 유심히 공부하도록 하며, 다른 종류의 탈장도 드물지만 출제되기 때문에 본 단원 전체를 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있다.
1. 샅굴탈장(서혜부 탈장, inguinal hernia)
1) 분류
분류 | 간접 샅굴탈장 (indirect inguinal hernia) | 직접 샅굴탈장 (direct inguinal hernia) |
병태생리 | • 태아 발생시 testis 하강과 관련된 processus vaginalis라는 구조물 존재 • 정상일 경우 저절로 닫힘 • 완전히 닫히지 않을 경우 탈장 가능
| • 복벽의 약한 부분인 Hesselbach’s triangle 통해 탈장
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역학 | • 남성 > 여성 • 미숙아에서 더 흔함 | • 고령에서 더 흔함 • 간접 샅굴탈장에 비해 교액의 위험이 적으나 재발이 흔함 |
2) 검사소견
(1) AXR: 장의 기계적 폐쇄가 발생한 모습
(2) CT: Pelvic bone 바깥으로 탈장이 발생한 모습
3) 진단: 병력청취 및 신체검진으로 충분
4) 치료
(1) 도수 정복(manual reduction) 시도 후 수술적 치료(고위 결찰, high ligation)
• 수개월 이내에 감돈(incarceration)이나 교액(strangulation)으로 이어질 가능성 높기 때문
(2) 감돈 or 교액이 의심되는 경우: 아래 ‘탈장의 합병증’ 참고
(3) 미숙아: General condition 회복할 때까지 기다린 후 수술
(4) 탈장대(truss): 수술적 치료가 불가능할 경우 고려
5) 음낭수종(hydrocele)
(1) 정의: 닫히지 않은 processus vaginalis를 통해 음낭에 물이 차는 것
(2) 분류: 크기가 변하면 교통음낭수종, 그렇지 않으면 비교통음낭수종
(3) 진단: 빛을 비추어보아 통과하면 hydrocele로 진단
(4) 치료: 만 1세까지 경과관찰 → 개선되지 않으면 수술
• 감돈, 교액 등의 합병증 없이 저절로 닫히는 경우가 많기 때문
2. 탈장의 합병증
1) 감돈(incarceration)
(1) 정의: 탈장된 내용물이 꼬여서 눌러도 reduction되지 않는 상태
(2) 임상양상: 압통, 구토 등
(3) 치료: 도수정복을 우선적으로 시도 (손으로 밀어넣기)
① 도수정복에 성공한 경우: 2~3일 후 예정수술
② 도수정복에 실패한 경우: 즉시 응급수술
2) 교액(strangulation)
(1) 정의: 감돈이 진행되어 탈장 내용물이 괴사한 상태로 응급상황
(2) 임상양상: 발열, 빈맥, 압통 및 반발압통, 백혈구 증가, 괴사로 인한 피부색 변화
(3) 치료: 응급 개복술
3. 넙다리탈장(femoral hernia)
1) Femoral canal을 통하여 탈장이 일어나는 것. 여성에서 흔함
2) 감돈과 교액의 발생 확률이 매우 높아 수술적 치료 필요
4. 복벽탈장(ventral hernia)
* 아래 두 가지 외에도 다양한 종류가 있고 ‘복벽탈장’을 답으로 고르는 문제들이 출제된 바 있다. 하지만 국시에서는 구체적인 진단명은 아래 두 가지만 알아도 될 것으로 생각된다.
1) 배꼽탈장(umbilical hernia)
(1) 복압이 증가하는 상황에서 배꼽 근처로 탈장 발생
① 기침, Valsalva maneuver 등
② 복수로 인한 복부팽만
(2) 치료
① 소아: 5세까지 경과관찰
② 성인: 감돈 등 증상이 있거나 크기가 큰 경우에만 수술
2) 절개창탈장(incisional hernia)
(1) 정의: 수술 등으로 생긴 절개창이 과도한 tension 등으로 제대로 회복되지 않아 탈장 발생
(2) 임상양상
① 주호소: 복부덩이, 복통
② 시간이 경과할수록 점점 커짐
(3) 검사소견: CT - 복벽 근육을 뚫고 or 복벽 근육과 함께 장이 튀어나옴
(4) 치료: 탈장꿰멤술, prosthetic mesh 사용
5. 장루주위탈장(parastomal hernia)
1) Colostomy 이후 생성된 장루(stoma) 주위로 탈장 발생
2) 임상양상: 대부분 무증상, 복통, 복부 덩이
3) 치료
(1) Fascial repair, stoma relocation, prosthetic repair 등
(2) 교액 발생시: 응급 개복술
6. 배곧은근집혈종(rectus sheath hematoma)
본 단원에서 다루는 유일한 탈장이 아닌 복벽질환이다. 탈장과 감별해야 하는 문제가 기출된 바 있어 이곳에 기술하도록 한다.
1) 병태생리: Rectus abdominis를 감싸는 sheath 내부에서 출혈이 발생해 혈종 생성
2) 원인: 심한 잦은 기침, 항응고제, 수술을 필요로 하지 않는 복벽 외상, 임신
3) 임상양상
(1) 주호소: 급성 복통, 복부 덩이
(2) 기타 증상 및 징후: 기침이나 외상 후 시작됨, 복부의 midline을 넘어가지 않음
4) 검사소견: 복부 CT - 복벽에 midline을 넘지 않는 혈종
5) 치료: 휴식, 통증 조절, 수혈로 대부분 회복됨
탈장 질환의 치료 | |
질환 | 치료 |
샅굴탈장: 일반 누르면 들어감 | • 도수 정복 → 이후 수술적 치료 |
샅굴탈장: 감돈 눌러도 안들어감 | • 도수 정복 시도 • 실패시 응급수술 |
샅굴탈장: 교액 반동압통, 고열, WBC상승 | • 응급수술 |
음낭수종(hydrocele) | • 만 1세까지 경과관찰 → 호전 없으면 수술 |
Sabiston 21e, pp.1086, 1106-1131
이미지: Hesselbach triangle, umbilical hernia, rectus sheath hematoma