말초동맥질환
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: Peripheral artery disease, PAD
Peripheral artery occlusive disease(PAOD)라고도 흔히 불리며, 이전에는 동맥경화성 만성 동맥폐색질환(arteriosclerosis obliterans, ASO)으로도 불렸던 질환이다. 사지 동맥에 atherosclerosis가 발생해 ischemia 증상이 발생하는 질환으로, 거의 매년 출제되므로 진단 및 치료에 대해 자세히 알아두어야 한다. 특히 혈관성 파행의 양상을 정맥 울혈이나 신경성 파행의 증상과 구분할 줄 알아야 하며, ankle-brachial index(ABI)를 계산할 줄 알아야 한다. 또한 최근 임종평에서는 자세한 치료 방법에 대해 묻는 문제가 점점 빈번하게 출제되고 있어 꼼꼼히 살펴보아야 한다. Atherosclerosis 외 기타 원인으로 PAD와 유사한 증상을 일으킬 수 있는 질환들은 본 단원의 끝에서 짧게 다루고 있다.
1. 개요
1) 정의: 죽상경화증에 의한 혈관 손상이 만성적으로 진행되어 동맥의 협착 및 폐쇄가 발생하는 질환
2) 위험요인: 죽상경화증의 위험요인
(1) 흡연, > 50세, 남성, 비만
(2) HTN, DM, dyslipidemia, hypercoagulable states, CKD
3) 병태생리: 죽상경화증(atherosclerosis)
(1) 죽상반(atheromatous plaque)에 의한 동맥의 경화
* 상지 동맥에서도 발생할 수 있기는 하나 매우 드물기 때문에 모든 문헌에서 하지 동맥의 질환에만 초점을 맞추고 있다.
(2) 혈관 내피세포의 손상, smooth muscle 세포의 증식, 염증 반응, plaque 생성 → 동맥의 협착 발생
• 주로 turbulent flow가 발생하는 동맥의 bifurcation 부분에 호발
(3) 사지 근육의 O2 demand가 좁아진 혈관을 통한 supply보다 높아질 경우 ischemia 발생
4) 분류
(1) 유증상 PAD
• 운동 시 사지 근육의 O2 demand가 높아져 ischemia 및 통증 발생
(2) 만성사지위협허혈(chronic limb threatening ischemia, CLTI)
• PAD로 인해 휴식 시 통증, 지속적인 궤양(ulcer), 괴사(gangrene)가 2주 이상 나타난 상태
• 혈관이 많이 좁아지면 휴식 상태에도 O2 demand가 supply보다 높으므로 휴식 시 통증 발생
• 만성 진행으로 인해 collateral vessel이 생성되어 distal perfusion을 어느 정도는 유지할 수 있음
* 이전에는 만성사지허혈(chronic limb ischemia, CLI)라고도 불렸다.
(3) 급성사지허혈(acute limb ischemia, ALI)
• PAD로 인해 6P 증상이 2주 이내에 나타난 상태
• 급성 진행으로 인해 collateral vessel이 생성될 시간이 없어 distal perfusion이 되지 않음 → 응급 상황
5) 하지 동맥의 해부학
(1) Aortoiliac disease: Abdominal aorta, CIA, EIA, IIA
(2) Femoropopliteal disease: CFA, PFA, SFA
(3) Infrapopliteal disease: Anterior/posterior tibial artery, fibular(peroneal) artery 및 그 이하
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소: 다리 통증 - 혈관성 파행(vascular claudication)
(1) 통증: 쥐어짜는/저리는 양상
(2) 운동 시 악화, 휴식 시 완화 (약 10분)
(3) 위치: 폐쇄된 병변보다 distal하게 나타남
ex) aortoiliac → 엉덩이/허벅지/종아리, femoropopliteal → 종아리
* 혈관성 파행과 신경성 파행의 감별점
* 동맥 질환의 통증과 정맥 질환의 통증의 감별점
2) 기타 증상 및 징후
(1) 협착 부위에서의 bruit 청진
(2) 원위부 맥박 감소 → 심할 경우 맥박 소실
(3) 차가운 피부, 창백한 피부, 청색증
(4) 털이 없고 매끈한 피부: Ischemia에 의해 피지샘, 땀샘 등이 손상됨
3) CLTI
(1) 휴식 중에도 발생하는 혈관성 파행성 통증
(2) 앉을 때보다 누울 때 악화 (앉을 때는 중력에 의해 사지로의 혈류 공급이 조금이나마 증가)
(3) 궤양, 괴사 동반 가능
(4) 주로 ABI < 0.4, ankle SBP < 50 mmHg, toe SBP < 30 mmHg 등
* 주로 aortoiliac, femoropopliteal 병변보다는 infrapopliteal 병변에 의해 발생한다.
3. 진단
1) 발목위팔지수(ankle brachial index, ABI)
(1) 계산: ABI = (한쪽 하지 SBP) / (좌우 상지 SBP 중 높은 쪽)
ex) SBP가 왼팔 120, 오른팔 130, 왼다리 140, 오른다리 150 mmHg일 경우, 왼다리의 ABI = 140 / 130 = 1.08
(2) 해석
ABI 값 | 해석 |
< 0.9 | PAD 진단 (협착이 있는 다리의 SBP가 감소하여 ABI도 감소) |
0.9~1.0 | Borderline → 운동 후 재측정시 ABI < 0.9일 시 PAD 진단 |
1.0~1.4 | 정상 |
> 1.4 | Non-compressible artery → toe-brachial index(TBI) 측정 |
* 원래 하지 혈압은 상지 혈압보다 약 20~30 mmHg 정도 높게 측정된다. 하지만 하지동맥이 지나치게 경화되거나 calcification이 심하면 혈압 측정시 혈압계에 의해 혈관이 제대로 눌리지 않아 실제 혈압보다 지나치게 높게 측정되게 된다. 이 경우 ABI의 신뢰도가 낮으므로 발목 대신 발가락 혈압을 측정한다. TBI < 0.7일 경우 PAD를 의심할 수 있다.
2) 영상검사: 재관류 치료 시행 전 세부 치료방침 수립을 위해 시행
(1) 이중 초음파(Duplex US, Doppler US): 압력, 혈류 속도 측정 & 협착 관찰
(2) 혈관조영술(angiography): 협착의 해부학적 위치 & 다른 혈관의 상태 파악
• CT angiography, MR angiography, invasive angiography 등
4. 치료
1) 비침습적 치료
(1) 대증치료: Cilostazol (PLT 응집 저해 + 혈관 확장 효과)
* 다른 혈관확장제(CCB, alpha-blocker 등)는 효과가 없다.
(2) Atherosclerosis 치료
① 항혈전제: Clopidogrel, aspirin, ticagrelor, ticlopidine (+ rivaroxaban)
② 기타: 고혈압 조절(ACEi/ARB), 당뇨 조절, 이상지질혈증 조절(statin)
(3) 생활습관 교정: 금연, structured exercise therapy 등
2) 재관류 치료(revascularization)
(1) 적응증
① 약물치료에도 불구하고 움직임에 제한이 있을 정도로 심한 claudication
② CLTI
(2) 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)
• 동맥으로 카테터 삽입 후 풍선성형술 (+ 스텐트 삽입술)
(3) 동맥 우회수술(bypass surgery)
• 병변의 근위부 혈관과 원위부 혈관을 이어줌 → 따라서 우회로 주변의 혈관상태가 양호해야 시행 가능
• 술식 예시: Aortobifemoral, femoro-femoral 등
(4) 재관류 방법의 선택
PTA | 수술 |
수술의 위험 높음 (고령, 심한 기저질환 등) | 수술의 위험 낮음 (젊음, 기저질환 없음 등) |
짧고 적은 개수의 병변 | 길고 광범위한 병변 |
근위부 병변 | 관절, 동맥이 분지하는 부위 |
* PTA와 bypass surgery 중 재관류 방법을 선택하는 것은 재관류의 적응증, limb의 상태, 혈관의 anatomy, 환자의 comorbidity/기대여명/선호도 등을 복합적으로 고려해야 하는 어려운 문제다. 자세한 내용은 해당 내용 참고.
5. 기타 동맥성 혈관질환
아래 질환들은 2017년부터 국시에 단 한 차례도 출제된 적이 없으며, 앞으로도 오답 선지에서만 볼 수 있을 것으로 생각된다. 모두 PAD와 유사한 혈관성 파행이 주로 나타난다.
1) 슬와동맥 포착증후군(popliteal artery entrapment syndrome)
(1) Gastrocnemius 또는 popliteus muscle의 비후 or 위치 이상 때문에 popliteal a.가 눌리는 질환
(2) 진단: Doppler US, CT angiography 등
(3) 치료: 수술적 교정
2) 섬유근육 형성이상(fibromuscular dysplasia)
(1) 혈관 조직의 hyperplasia/dysplasia로 인해 혈관 내강이 좁아지는 질환
(2) 진단: Angiography - 'string of beads' apperance
(3) 치료: 혈관내 시술, 수술
3) 낭포성 외막질환(cystic adventitial disease)
(1) 혈관의 adventitia에 cyst가 자라면서 혈관 내강이 좁아지는 질환
(2) 진단: Angiography (특히 angiography가 유용)
(3) 치료: 수술적 제거
4) 기타: Popliteal artery dissection, aneurysm
말초동맥질환 정리 | |
위험요인 | • 흡연, HTN, DM, DL 등 |
임상양상 | • 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등 |
진단 | • ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행 |
치료 | • 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려 |