급성사지허혈
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: Acute limb ischemia, ALI
다양한 원인에 의해 급성으로 동맥이 폐쇄되어 통증, 색 변화, 마비 등의 증상을 나타내는 질환이다. 응급 질환으로, 국시에서는 진단명 또는 진단을 위한 검사를 묻는 문제가 주로 출제된다. 증상의 유병기간 및 6P 증상의 유무를 위주로 만성 동맥폐쇄와 구분해야 하며, 임상양상이 정맥성 질환과 헷갈릴 수 있으므로 병력을 위주로 이를 구분할 줄 알아야 한다. ALI와 유사한 atheroembolism에 대해서 말미에 짧게 다루고 있다.
1. 개요
1) 정의: 2주 내에 발생한 사지 동맥의 급성 폐색
2) 병태생리
(1) 동맥의 폐쇄로 인해 사지로 가는 혈류가 갑자기 중단
(2) 허혈의 심각도와 사지의 viability는 폐쇄의 위치, 정도, collateral vessel의 발달 등에 의해 결정
3) 원인
(1) 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD): Atherosclerotic plaque rupture → thromboembolism
(2) 심장색전증(cardioembolism): 심방세동, 급성 심근경색, 판막질환, 심내막염 등
(3) 기타
① In-situ thrombosis: Atherosclerosis나 동맥류에 의해 발생한 혈전이 그 자리에서 동맥을 폐쇄
② 의인성: Arterial catheter 삽입, 스텐트 삽입, 우회술 등 이후 발생
③ 동맥 박리, 외상, hypercoagulable state 등
2. 임상양상
아래 증상을 통틀어 6P 증상이라고도 한다. 1)~4)가 먼저 나타나며, 5)~6)은 심할 때 나타난다.
1) Pain: 심한 급성 통증 (주로 첫 증상)
2) Pallor: 창백한 피부 → 청색증(cyanosis)도 가능
3) Poikilothermia: 차가운 피부
4) Pulselessness: 폐쇄 지점의 원위부의 맥박 소실
5) Paresthesia: 저림, 감각저하 → 감각소실
• 발가락에서부터 proximal하게 진행됨 (metatarsal보다 proximal할 경우 매우 응급한 상황)
6) Paralysis: 근력저하 → 마비
• 심각한 ischemia를 시사함 (매우 응급한 상황)
* 만성 동맥 폐쇄는 서서히 진행되기 때문에 이를 보상하기 위한 곁순환(collateral circulation)이 충분히 발달할 수 있어 이런 증상은 드물게 나타난다.
* 동맥 질환의 통증과 정맥 질환의 통증의 감별점
3. 진단
1) 중증도 평가
분류 | 특징 | Revascularization |
Category I Viable | • 동맥혈류(+), 정맥혈류(+) • 감각/근력 정상 | 24시간 내 시행 |
Category IIa Marginally threatened | • 동맥혈류(-), 정맥혈류(+) • 감각저하(±, 발가락에 국한), 근력 정상 | |
Category IIb Immediately threatened | • 동맥혈류(-), 정맥혈류(+) • 감각저하(+, 발까지 침범), 근력저하(+) | 6시간 내 시행 |
Category III Irreversible | • 동맥혈류(-), 정맥혈류(-) • 감각 완전마취, 근력 완전마비 | 무의미 (절단 필요) |
2) 이중 초음파(Duplex US, Doppler US): 동맥/정맥 혈류 확인
(1) 동맥혈류(-): Category IIb → revascularization
(2) 동맥혈류(-) & 정맥혈류(-): Category III → amputation
3) 혈관조영술(angiography): Revascularization을 위한 target vessel 확인
• CT, MR, invasive angiography 모두 가능
4. 치료
1) Anticoagulation: Unfractionated heparin (IV)
(1) 혈전 생성 재발 or 진행 방지
(2) 금기증이 없는 모든 환자에서 시행
2) Category I, II: 재관류(revascularization)
(1) 카테터 시술
① 혈전용해술(thrombolysis): 폐쇄된 artery 근처로 catheter 삽입 → t-PA 등 thrombolytic agent 투여
② 혈전제거술(thrombectomy): Catheter에 부착된 기구를 이용해 물리적으로 혈전을 빼냄
(2) 수술
① 혈전제거술: 혈전이 존재하는 혈관을 절개해 혈전을 빼냄
② 우회수술(bypass surgery): 혈전이 존재하는 부위를 graft를 이용해 우회함
(3) 시술/수술 후 reperfusion injury에 의해 급성구획증후군 발생시 근막절개술(fasciotomy) 시행
* 말초동맥질환은 단순히 풍선으로 넓히거나 스텐트를 삽입하는 PTA가 가능하나, 급성 동맥폐쇄는 물리적으로 혈전이 막고 있는 상태이기 때문에 혈전 자체를 제거하는 치료를 해야 한다.
3) Category III: 해당 사지 절단(amputation)
4) 혈전 원인에 대한 치료
① Atherosclerosis: Antiplatelet + statin → 심혈관계 합병증 예방
② Cardioembolism(AF 등): 장기간 anticoagulant
5. 죽종색전증(atheroembolism)
임상양상을 본따 blue toe syndrome이라고도 불린다. 2017년 이후로 국시에는 한 번도 출제된 적이 없다.
1) 개요
(1) Atherosclerotic lesion에서 유래한 작은 혈전 조각들이 distal한 작은 혈관에 색전되는 질환
(2) 원인: 자발성(spontaneous) 색전, 혈관 시술(thrombectomy 등)
2) 임상양상: ALI와 유사하나, 침범된 부위가 더 작음 (ex. 엄지발가락 1개 등)
3) 치료: 원인 병변 치료
* ALI보다 훨씬 작은 혈관에 색전이 발생하므로, 카테터 시술이나 수술을 통해 조직 괴사를 일으키는 혈전을 제거하기는 매우 어렵다. 따라서 색전된 혈전이 유래했을 병변을 치료한다.
급성사지허혈 정리 | |
원인 | • 말초동맥질환 • Cardioembolism: 심방세동, 급성 심근경색, 판막질환, 심내막염 등 • 기타: 카테터 삽입, 수술, 외상 등 |
임상양상 | • Pain, pallor, poikilothermia, pulselessness → paresthesia, paralysis |
진단 | • Duplex US: 동맥/정맥 혈류 확인 • 혈관조영술: Revascularization을 위한 target vessel 확인 |
치료 | • Anticoagulation: Unfractionated heparin (IV) • Revascularization: 정맥혈류가 남아있을 때 시행 - 카테터 혈전용해술/혈전제거술 - 수술적 혈전제거술/우회수술 |
Harrison 21e, pp.2110-2111