뱀물림과 동물물림
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
뱀 물림 후 처치를 고르는 문제가 출제된다. 민간에서 흔히 알고있는 처치는 대부분 오답이므로 아래 처치 항목을 주의깊게 보면 문제를 푸는 것은 어렵지 않다. 기타 동물에 의한 물림에서는 high risk에서 예방적 항생제를 쓰는 문제가 출제되었다.
1. 병태생리
1) 단백질 가수분해 효소 성분: 국소 조직 괴사, 혈액응고장애, 장기부전
2) 출혈독: 혈관 누출 → 체액 이동, 출혈
3) 심근억제인자: Cardiac output ↓
4) Bradykinin: 혈관확장
5) 신경독: 신경근접합부 차단
2. 임상양상
1) 국소 증상
(1) (수 분) 타는듯한 통증, 부종, 홍반
(2) (수 시간~수 일) 출혈성 또는 장액성 소수포 / 수포
(3) 구획증후군: 근육 부종이 심해지는 경우, 특히 손 물림의 경우 위험 ↑
(4) 조직 괴사: 치료 지연시
2) 전신 증상: 비특이적 (피로, 구역, 입 주위 마비, 금속입맛, 근육연축, 빈맥/서맥, 저혈압, 폐부종, 신부전, 출혈)
3) 심각도에 따른 분류
(1) Mild: 국소 증상만 있음
(2) Moderate: 부종이 현저하게 진행 / 전신증상 / lab 비정상
(3) Severe: 신경학적 이상 / 호흡 부전 / 심혈관계 이상 / shock
3. 응급 처치
1) 국소세척 후 멸균 드레싱: 흐르는 물에 비누로 세척
2) 부목: 움직임, 출혈 감소
3) 심장과 같은 높이로 올리고 병원 이송
4) 금기
(1) 효과 없는 처치
• 상처 절개/절제 / 흡인 / 온/냉찜질 / 압박대/압박붕대 / 전기충격요법
(2) 특히 압박대는 독을 해당 부위에 농축시켜 조직 손상의 위험을 높임
* 우리나라는 치명적인 독사가 별로 없어서 해당하는 내용이다. 치명적인 독사의 경우 국소부위의 손상을 감수하고 전신순환을 막기 위해 sequestration 시키기도 한다.
(3) 뱀 종류 파악: 잡아서 오는건 위험
(4) 물린 위치 표시하기
* 보통 흔히 생각하는 흡인, 절개, 압박대, 찜질 등은 모두 오답이다.
4. 병원 이송 후 처치
1) 병력청취: 상처 입은 시간, 뱀의 종류, 과거력
2) 추가적 상태 파악: CXR, ECG, 뱀 종류에 따라 6~8부터 24시간까지 관찰
(1) 응고장애: CBC, PT/INR/aPTT, fibrinogen, FDP
(2) 신부전: CK, BUN/Cr, urinalysis(hematuria, proteinuria)
(3) 수혈 대비: blood type and cross-matching
3) 치료
(1) 중등도 이상의 심각도 → 조기 항독소 치료 (anaphylaxis 대처가 가능할 때만 시행)
(2) 적절한 항독소 치료에도 구획증후군 발생 → 근막절개술
5. 기타 포유류 물림의 처치
1) 감염 위험에 따른 분류
(1) High risk
① 위치: 손, 손목, 발 / major joint, 동맥, 신경
② 상처의 양상: Puncture wound(세척이 어려움)
③ 환자 요인: > 50세, DM, 면역저하자, 만성 알코올 중독, asplenia
④ 동물: 고양이, 인간(손에 물렸을 경우), 유인원, 돼지
(2) Low risk: 얼굴, 두피, 입에 물린 경우, 세척이 용이한 크고 깨끗한 상처
2) 상처 치료
(1) 상처 소독 및 세척: 괴사조직이 있을 경우 debridement
(2) 봉합 (‘창상봉합 및 처치’ 참고)
① 1차 봉합: Low risk wound, 팔/다리/몸통에 물리고 12시간 이내 치료받은 경우
② 지연 1차 봉합: 물림 후 이미 24시간이 경과한 경우
③ 2차 봉합: 손 등 high risk area에 물린 경우 (흉터가 많이 남으므로 미관상 중요한 부분에는 2차봉합을 하지 않음)
3) 예방적 항생제: High risk인 경우 amoxicillin-clavulanate or cephalexin 투여
4) 광견병 post-exposure prophylaxis (감염 파트 ‘기타 바이러스 감염’ 참고)
(1) 상처 부위를 흐르는 물과 비누로 씻음
(2) 사람을 문 동물을 구금하여 10일간 관찰 → 건강하면 치료 필요 없음
(3) 동물이 이상증세를 보이거나 생포하지 못했을 때: HRIG + vaccine
① Human rabies immunoglobulin(HRIG): 수동면역 / day 0에 투여
② Human rabies vaccine(HDCV): 능동면역 / day 0, 3, 7, 14에 투여
6. 벌 쏘임의 처치
1) 1차 처치
(1) 독침 제거: 가장 우선적으로 시행
(2) 세척 & 냉찜질: 뱀물림과의 다른 점
2) 약물치료
(1) 통증 완화: 국소 도포/주사 lidocaine
(2) 가려움증 완화: 국소 도포 or 경구 antihistamine
3) 붓기가 국소적으로 클 경우
(1) 쏘인 부위를 심장보다 높이 올리기 + 진통제
(2) 경구 prednisolone
4) 아나필락시스가 동반될 경우: Epinephrine 등 관련 치료
Sabiston 21e, pp.506-516