수술 전 처치
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수술은 환자 개인의 삶에 있어서 매우 큰 사건이며, 신체적으로도 많은 변화를 동반하며, 이 중 출혈 등 몇몇은 심각한 합병증으로 환자의 예후에 큰 영향을 끼칠 수 있다. 본 단원에서는 환자의 기저질환이나 약물력에 따라 수술 전 시행해야 하는 조치들에 대해 다룬다. 특히 항혈전 약물을 제제별로 언제 끊어야 하는지, 수술 전 출혈 및 혈전 가능성에 대한 검사 해석과 조치가 많이 출제된다.
1. Operability 평가 및 수술 전후 약물 관리
ACEi/ARB | • 1일 전까지 |
BB, CCB, 항부정맥제 | • 당일까지 |
기관지확장제 | • 당일까지 |
PPI, H2 blocker | • 당일까지 |
Insulin | • 당일까지 (intermediate-acting) |
경구혈당강하제 | • 1일 전까지 (DPP-4i는 당일까지) |
갑상샘 약물 | • 당일까지 |
스테로이드 | • 당일까지 (or 증량) |
여성호르몬 관련 | • 경구피임약: 4주 전까지 • HRT, raloxifene, tamoxifen: 2주 전까지 |
항혈소판제 | • Aspirin: 7일 전까지 • Clopidogrel: 5일 전까지 |
항응고제 | • NOAC: 2일 전까지 • Warfarin: 5일 전까지 |
1) 심혈관계
(1) 합병증 발생 고위험군: MI, 중등도~중증 HF, 폐고혈압, 중증 AS → 심초음파 시행
(2) 정규수술
① 심혈관질환 위험요인(-): 수술 진행
② 심혈관질환 위험요인(+) & 합병증 위험도 낮음 & 전신상태 양호: 수술 진행
③ 심혈관질환 위험요인(+) & 관상동맥질환 의심: 관상동맥질환 치료 후 수술
(3) 응급수술: 수술 진행
(4) 약물
① BB, CCB, 항부정맥제: 수술 당일까지 투여
② ACEi, ARB: 수술 1일 전까지 투여
2) 호흡기
(1) 합병증 발생 고위험군: COPD, OSA → PFT, airway 평가 시행
(2) 약물: 흡입 기관지확장제 - 수술 당일까지 투여
3) 소화기
(1) 합병증 발생 고위험군: 만성간염, 간경변 → Child-Pugh score 등 간기능 평가
(2) 약물: PPI 등 항궤양성 약물 - 수술 당일까지 투여
4) 내분비
(1) 합병증 발생 고위험군: DM, 갑상샘 이상, 부신기능저하증 등
① Hyper/hypothyroidism: 정규수술은 TFT 교정 후 시행
② 부신기능저하증: Steroid replacement 증량
③ 갈색세포종: α-blocker 전처치 후 시행
(2) 약물
① Insulin: 수술 당일까지 투여(중기작용 인슐린으로)
② 경구혈당강하제: 수술 1일 전까지 투여(DPP-4i는 수술 당일)
③ 갑상샘 관련 약물: 수술 당일까지 투여
④ Steroid replacement: 수술 당일까지 투여
⑤ 여성호르몬 관련 제제: DVT 위험이 낮은 경우 당일까지 투여 가능
• Estrogen 함유 경구피임약: 수술 4주 전까지 투여
• HRT: 수술 2주 전까지 투여
• Raloxifene/tamoxifen: 수술 2~4주 전까지 투여
5) 항혈소판제(antiplatelet)
(1) 출혈을 최소화하기 위해 심혈관질환 위험도에 따라 중단할 수 있음
① Aspirin, prasugrel: 수술 7일 전까지 투여
② Clopidogrel, ticagrelor: 수술 5일 전까지 투여
③ Ticlopidine: 수술 10일 전까지 투여
(2) 아래의 경우에는 antiplatelet 유지한 채로 수술 진행
① 응급수술: 5~10일의 약물 중단 기간을 기다릴 수 없는 경우
② PCI 이후 정규수술: Dual antiplatelet therapy의 최소 기간이 경과한 후 시행
• Bare metal stent: 30일
• Drug-eluting stent: 365일
6) 항응고제(anticoagulant)
(1) NOAC: 수술 2일 전까지 투여
(2) Warfarin: 수술 5일 전까지 투여 + 수술 당일 PT 확인
(3) Warfarin의 bridging therapy
① 혈전 위험이 매우 높은 환자는 warfarin을 중단하는 5일 동안에도 위험할 수 있음 → 5일간 heparin 투여
② 따라서 혈전 event를 예방하기 위해 아래 둘 중 하나를 시행
• Low-molecular weight heparin: 수술 24시간 전까지 투여
• Unfractionated heparin: 수술 4~6시간 전까지 투여
2. 수술 전 수혈
* 자세한 내용은 ‘혈액제제 투여 지침’ 단원 참고
pRBC |
• Hb < 7g/dL • Hb < 8g/dL + 심혈관계 질환 • 중증 외상환자 |
PLT |
• 출혈 없는 안정상태: 10,000~20,000/mm3 • 출혈 없는 불안정상태: 20,000~50,000/mm3 • 일반적인 출혈 or 시술 or 수술: 50,000~100,000/mm3 • 장기의 심각한 합병증을 유발할 수 있는 출혈 or 수술: < 100,000/mm3 |
FFP |
• 응고인자 결핍으로 인한 출혈 • PT > 정상 중간값 × 1.5배 (or INR ≥ 1.7) • aPTT > 정상 상한값 × 1.5배 • 응고인자 결핍: 특히 V, XI • 섬유소원(fibrinogen) < 100 mg/dL • 혈장교환술(plasmapheresis) |
3. 감염 예방
1) 수술 전 처치
(1) 예방적 항생제
① 절개 전 1시간 이내 투여
② 수술 종료 후 24시간 이내 중단
③ 필요없는 경우: Clean surgery (갑상샘 수술, 유방수술, 샅굴탈장 교정)
(2) 수술 직전 전기면도기(electric clipper)로 면도
2) 수술 중 처치: 산소 공급, 적절한 수액, 혈당 control
3) 수술 후 처치: 수술 후 48~72시간 동안 dressing, 산소 공급, 혈당 control
4. 수술 전 금식
분류 | 금식 기간 |
Clear liquid: 물, 주스 등 | 수술 시작 2시간 전 |
모유 | 수술 시작 4시간 전 |
고형식: Light meal | 수술 시작 6시간 전 |
고형식: Heavy meal | 수술 시작 8시간 전 |
* Aspiration을 예방하기 위한 목적의 일괄적인 GI stimulant, antacid, antiemetic, anticholinergic 투여는 권고되지 않는다.
Sabiston 21e, pp.192-208
UpToDate. Perioperative medication management