소화관 영양과 경정맥 영양
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
구강으로 영양 섭취가 불가능한 경우 언제나 소화관 영양을 경정맥 영양보다 우선 고려한다. 소화관 영양의 종류별 적응증과 금기증을 잘 알아두어야 한다.
1. 경장영양(enteral nutrition, EN)
* 금기가 아니라면 조기에 소화관 영양을 시작하는 것이 좋다.
1) 장점
(1) Ileus 줄임: 소화관 혈류 활성화 + 장상피세포 tight junction 유지
(2) 면역 증진: IgA 분비 + normal flora 발효를 도움 → C. difficile 등의 병원균 억제
2) 종류
(1) 코 경유
① 비위관(nasogastric tube, NG tube)
② 비십이지장관(nasoduodenal tube), 비공장관(nasojejunal tube)
(2) 복부 경유
① 위루(gastrostomy, 위창냄술)
② 공장루(jejunostomy, 빈창자창냄술)
3) 적응증: 경구 섭취 불가능
(1) 의식저하, 중증 삼킴곤란, 중증 상부위장관 기능장애
(2) 식욕부진, 인지기능저하, 섬망, 잦은 오심/구토 등
(3) 종류의 선택
① 코 경유: 경구 섭취 불가능 기간 1~2일 ~ 4주 이내
② 복부 경유: 경구 섭취 불가능 기간 4주 이상
* 흡인(aspiration) 위험, 위마비, 역류 증상 등이 있을 경우 비위관보다는 비십이지장관이, 위루보다는 공장루가 더 선호된다.
4) 금기증
(1) 소화관의 구조적 장애
① 장폐색
② 장허혈
③ 장피부누공(enterocutaneous fistula)
(2) 소화관의 기능적 장애
① 난치성 구토 혹은 설사
② 중증 흡수장애 등
(3) 기타: 복막염, 위장관 출혈, vasopressor 사용, 급성 췌장염, 중증 응고장애
* Vasopressor 사용시 장 혈류가 심장/뇌/신장 등 vital organ으로 재분배되므로 장허혈이 생길 수 있다.
5) 기타
(1) 중증 화상일 때에도 소화관 영양이 우선
(2) 7일 이내에 full diet가 가능한 경우에는 소화관 영양을 하지 않음
소화관 영양 금기증 |
소화관의 기계적 장애 |
• 장폐색 • 장허혈 • 장피부누공(enterocutaneous fistula) • Inability to gain access to GI tract |
소화관의 기능적 장애 |
• 난치성 구토 혹은 설사 • 중증 흡수장애 등 |
기타 |
• 복막염 • 위장관 출혈 • Vasopressor 사용 • 급성 췌장염 • 중증 응고장애 |
6) 합병증
(1) 대사적 합병증: 탈수, 전해질 불균형 등 (고삼투성 용액 투여로 인해 발생)
(2) 기계적 합병증
① 폐 흡인 → 흡인성 폐렴
② 관 관련 문제 (m/c, 삽입부 자극, 감염, 부적절한 위치, 위치 이동, 막힘)
* 얇은 관이면 삽입시 통증은 덜하나 막히기 쉬움
(3) 위장관 합병증
① 설사: 기계적 이상 외 m/c (고삼투성 용액 투여로 인해 발생)
② 기타: 오심/구토, 복부팽만, 변비, 복통 등
2. 경정맥영양(total parenteral nutrition, TPN)
1) 개요
(1) 위장관이 기능을 하지 못할 때 혈류로 바로 영양소를 공급
(2) 경장영양보다 비용↑ + 합병증 위험 ↑ → 가능한 경우 경장영양 사용
(3) Fluid 공급을 견딜 수 있는 혈역학적 안정이 기본 전제
• CHF, 폐질환, 당뇨, 대사질환에서 TPN 조심해야 함
2) 종류 및 특징
(1) 중심정맥관
① 소화관 영양의 금기증 / 소화관 영양으로 충분히 공급하지 못할 때 사용
② 1~2주 보다 긴 기간동안 사용 예정일 경우
* 정맥으로만 영양을 공급하는 경우 대부분 삼투압이 높고 (> 1200 mOsm/L) 양이 많아 중심정맥관으로 공급해야 한다.
(2) 말초정맥관
① 중심정맥관 사용 불가할 경우: 카테터 패혈증 등
② 1~2주 이내만 사용하는 경우
③ 낮은 삼투압 제제만 가능 (< 850 mOsm/L)
* 원래 영양 공급은 중심정맥관으로 해야 하지만 불가피한 경우 혹은 짧은 기간만 사용할 경우 말초정맥관으로 영양 공급을 보조하기도 한다.
3) 합병증
(1) 대사적 합병증
① 과영양증후군: 지방과다 → 지방간, 단백질과다 → BUN↑
② 고혈당(m/c) / 저혈당: 대사 스트레스에 의한 인슐린 저항성 증가
③ 전해질, 산-염기 불균형, 미량 원소 결핍 등
(2) 기계적 합병증
① 정맥 / 공기 색전증
• 쇄골하정맥 혈전시 카테터 삽입과 동측 상지 부종과 통증
• 진단: Duplex USG, venography
• 치료: 카테터 제거 및 항응고제
② 카테터 관련 감염: 발생시 혈액배양검사 + 카테터 제거 → 항생제 치료
(3) 위장관 합병증: 간기능장애, 담낭염, 세균 전위 가능
<영양 공급 경로 선택 요약>
3. 영양실조(Malnutrition)
1) 개요
(1) 입원 환자의 50% 가량은 영양소가 충분히 공급되지 못한 상태
(2) 단백질 결핍, 열량 결핍, 과도한 열량 소모, 충분하지 않은 열량 공급 등이 원인
2) 병태생리
(1) 기아(starvation): 열량 공급이 metabolic demand를 충분히 만족시키지 못하는 상태
(2) 대사 이상(metabolic dysfunction): 영양소를 효과적으로 대사하지 못하여 체내의 즉각적인 필요를 충족하지 못하는 상태
3) 미량원소 결핍
미량원소 | 결핍증 | 외과적 관련성 |
구리 | 골형성 저해, 포도당 내성, 빈혈, 호중구감소증, 백혈구감소증, 피부/모발의 색소 침착 | 상당한 양의 창상 삼출물 소아 화상 환자에서 구리/아연 부족이 나타날 수 있음 |
철 | 빈혈, 구각염, 설염, 탈모, 손톱 갈라짐, 스푼형 손톰, 창백, 조직 저산소증, 운동 시 호흡곤란, 심비대 | 결핍 시 감염에 취약해짐, 추위 불내성 빈혈, 출혈로 인해 철 결핍 발생 가능 |
마그네슘 | 오심, 근육 약화, 과민성(irritability), 정신 착란 | 결핍 시 부정맥 발생 가능, 신경계의 irritability 증가, 강직성 경련(tetany) |
셀레늄 | 성장 지연, 근육 통증 및 약화, 근병증, 심장병증 | 결핍 시 갑상샘 호르몬 대사에 영향, 혈청 글루타치온 증가 세포 매개 면역에서 중요 역할 수행 |
아연 | 탈모, 피부염, 성장장애, 성 성숙 지연, 고환 위축, 식욕 감소, 후각 및 미각 예민도 감소, 우울, 설사 | 결핍 시 창상 치유 지연 |
칼슘 | 골다공증 | 결핍 시 저혈압, 체액 및 혈압 조절 불능, 부갑상선 호르몬 저항성, 부정맥 유발 |
비타민 A | 피부염, 야맹증, 건성안(각막건조증), 호흡기 질환(폐렴, 기관지형성이상), 장 상피 기능 저하 | 상피 재생 및 상처 치유에 필수, Helper T 세포 활성 감소 및 mucous 분비 저하 유발 |
비타민 D | 골감소증 | 결핍 시 골 무기질 감소 및 골다공증 유발 |
비타민 E | 혈소판 응집 증가, 적혈구 수명 단축, 용혈성 빈혈, 신경 이상, 혈청 크레아티닌 감소, 과도한 크레아틴뇨 | 만성 지방변증 및 신경퇴행 유발 |
비타민 K | 멍, 출혈 | 장기 항생제 치료와 관련, 지방 유화 성분이 없는 TPN 사용, 흡수 장애 시 결핍 발생 |
비타민 B1 (티아민) | 각기병, 젖산산증, 식욕부진, 피로, 말초신경병증, 베르니케-코르사코프 증후군, 심비대 | 영양 고갈된 환자가 급격한 탄수화물 공급을 받을 경우 결핍 위험 증가 |
비타민 B5 (판토텐산) | 피로, 수면 장애, 오심, 복부 경련, 구토, 설사, 근육 경련, 정신 우울, 저혈당 | 결핍 시 상처 치유 지연 및 피부 이식 실패 가능 |
비오틴 | 설염, 피부염, 창백함, 탈모 | 장기간 TPN 사용, 알코올 중독, 위 절제술 후 결핍 가능 |
비타민 C | 피로, 식욕부진, 근육통, 괴혈병 | 조직 재생 및 콜라겐 합성에 필수 |
Harrison 21e, pp.2539-2546
Sabiston 21e, pp.107-109