소화기계 합병증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
복강 내 수술 후에는 소화기 합병증이 발생할 수 있다. 많은 경우 소화기내과나 탈장 파트와 연관되어 있으므로 각 항목에 있는 링크를 참고해 공부하면 좋다. 다른 파트에서 더 자세히 다뤄지는 질환들의 경우 본 단원에서는 간략하게 서술한다.
1. 장폐색(intestinal obstruction)
본 단원에서는 수술 후 6주 이내에 발생하는 ileus나 postoperative bowel obstruction에 대해 다룬다. 일반적인 장폐색에 대한 내과적/외과적 처치에 대해서는 소화기의 ‘급성 장폐색’, 외과 각론의 ‘장폐색’ 참고
1) 종류
(1) 유착/꼬임에 의한 mechanical obstruction
(2) 일시적으로 장운동이 감소하는 functional ileus
① Primary/postoperative ileus
• 수술 직후에 생겨 2~4일 후면 회복
• 명확한 원인 없음
② Secondary/paralytic ileus
• 회복 늦음
• 보통 명확한 원인이 존재: ex. 췌장염, 복강 내 감염 등
2) 임상양상
(1) 주호소: 복통, 구토, 복부팽만
① 윗부분이 막히면 담즙성 구토가 주로 나타남
② 아랫부분이 막히면 복부팽만이 주로 나타남
(2) 교액(strangulation): 복막 자극 징후(반발압통, 복벽 강직 등)
3) 검사소견
(1) 혈액검사: WBC 상승, CRP/ESR 등 염증 수치 상승
(2) AXR: Step ladder sign
4) 진단: AXR 촬영 & 장폐색 확인 → CT로 폐색 위치 확인
5) 치료
(1) 비수술적 처치: NPO, 수액 투여, 비위관 삽입 후 감압
(2) 교액, 혈관 압박 등: 응급 재개복
2. 급성 복강 구획 증후군(acute abdominal compartment syndrome)
1) 개요
(1) 정의: 복강 내압 ≥ 12mmHg + 장기부전
(2) 원인: 복강내 압력을 높이는 다양한 수술 (간이식, 대동맥류, 다발성 외상 등)
(3) 병태생리: 복강내 압력 상승 → 정맥, 흉강, 심장 정맥환류 압박
2) 임상양상: 복부 관류압 감소 → 각종 장기부전 + 복압 증가에 따른 각종 압박증상
(1) 주호소: 복부팽만, 다리와 음낭 부종, 호흡곤란
(2) 더욱 진행될 경우: 심장 정맥환류 감소 → 심장기능 감소 → 저산소증, 청색증 등
3) 진단: 방광내 카테터 삽입 → 방광내압 측정 (→ 복강내압의 지표)
4) 치료
(1) 응급 개복을 통한 감압
① 방광 내 압력 > 35 cmH2O
② 25 cmH2O이상이면서 복부강직, 심한 호흡부전, oliguria일 때
(2) 기타: 진정제, 진통제, 신경근차단제
• 장폐색에 의한 경우: 비위관/직장관 삽입 및 관장
3. 수술 후 위장관 출혈
1) 원인
(1) 위 출혈: 위궤양, stress erosion, 문합부 출혈
(2) 소장 출혈: Arteriovenous malformation, 문합부 출혈
(3) 대장 출혈: 문합부 출혈, diverticulosis, arteriovenous malformation, 정맥류
2) Stress ulceration
(1) 위험요인: Aspirin/NSAIDs 복용 중, 다발 외상, 응고장애, 패혈증 등
(2) 예방
① 산소 전달을 높이기 위한 수액 요법
② PPI: 약해진 위점막 손상 예방
4. 장루(stoma) 관련 합병증
1) 장루 허혈(stomal ischemia)
(1) 임상양상: Bowel 말단 관류 부족 → 까맣게 괴사 진행
(2) 치료: 근막 침범시 즉각 재수술
2) 장루 함몰(stomal recession)
(1) Bowel이 skin level보다 밑으로 내려앉아 leakage 발생 (특히 누울 때 호발)
(2) 치료: Partial - local revision / complete - 응급 재수술
3) 장루 탈출(stomal prolapse)
(1) Bowel이 장루를 통해 밖으로 탈출됨 → 허혈/괴사의 위험
(2) 치료: 보존적 치료(support belt 등) → 허혈/괴사의 경우 응급 재수술
4) 장루주위 탈장(parastomal hernia)
(1) Bowel이 장루 근처의 약해진 복벽을 뚫고 탈장 → 피부 아래 장 윤곽 관찰 가능
(2) 치료: 감돈/교액시 응급 재수술 (참고: ‘탈장 및 복벽질환’)
5. 문합부 누출(anastomotic leak)
1) 영향을 주는 요인
(1) 문합부의 tension이 높은 경우: 식도-십이지장 문합 등
(2) 위장관 내 압력 증가 → distension
(3) 영양실조, 불충분한 혈액순환, 감염 등
2) 임상양상
(1) 초기: 발열, 복통, 배액관에서 악취 동반한 삼출액, 국소적 홍반, 장폐색
(2) 장 내용물: 복강 전체로 퍼지거나 fluid collection형성
(3) 진행 시: 패혈증, 장-피부 누공(fistula), 농양
(4) 거짓동맥류(pseudoaneurysm) 형성 → 위장관 출혈
① 누출액 + 수술로 인한 혈관벽의 내구도 하락
② 혈관과 위장관 or 담도 사이에 누공(fistula) 형성
③ 혈액이 직간접적으로 위장관으로 흘러들어감
3) 진단: 복부 CT - anastomotic site 주위 소량의 액체저류 관찰
4) 치료: 즉시 NPO + IV 수액 투여
(1) 장폐색의 경우: 비위관 삽입 & 감압
(2) 농양일 경우: 절개, 배농, 항생제
(3) Panperitonitis, 복강 내 출혈, 장 허혈, 내장탈출 등: 재수술
(4) 거짓동맥류로 인한 위장관 출혈: Angiographic embolization
6. 장 누공(intestinal fistula)
1) 개요
(1) 정의: 두 개의 상피표면 간의 비정상적인 개통
(2) 분류
① Internal: Bowel 및 기타 내부장기(또 다른 bowel, bile duct 등) 간의 누공
② External: Bowel과 복벽(→ 피부)간의 누공
(3) 원인: 수술 후 외상 및 지속적 염증 → 장 벽의 약화 → 누공 형성
2) 임상양상
(1) 패혈증 양상: 발열, WBC/CRP 상승, 배액관에서 화농성 삼출액
(2) High-output fistula의 경우: 탈수, 전해질 불균형 등
3) 진단: Internal의 경우 CT 또는 Ba study
4) 치료
(1) 보존적 치료: 패혈증 치료, 탈수 상태 교정, 금식/비위관 감압, PPI, 피부상처 관리
(2) 4~8주간 보존적 치료에도 자연적으로 폐쇄되지 않으면 수술적 교정
Sabiston 21e, pp.262-274