(1) 흉막강(pleural space): Parietal pleura와 visceral pleura 사이 공간

(2) 흉막강은 정상적인 상황에서 음압 (= -5mmHg)

(1) 신체진찰

① 흉벽의 운동 확인, 촉진시 통증 → 이상시 갈비뼈, 복장뼈 등 손상

② 촉진시 부스럭거리는 느낌 → 피하기종 (기흉, 기관지 손상 등 의심)

③ 청진: 호흡음 감소 (기흉 의심)

(2) CXR: 빠르게 감별할 수 있는 가장 좋은 진단 도구

① A(Airway): 기관과 기관지의 치우침(tracheal deviation)을 확인

② B(Bone): 갈비뼈의 주행 방향을 따라 양쪽을 관찰. 불연속적인 부분 = 골절

③ C(Cardiac): C-T ratio(심장/흉곽 지름의 비 < 0.5가 정상), 구조 이상 확인

④ D(Diaphragm)

• 가로막 아래쪽에서 공기가 보임 = 복강 내 천공

• 가로막 위쪽에 복강 내 구조물(ex. 위)이 보이면 안됨

⑤ E(Extrathoracic): Scapula, clavicle, 연부 조직 관찰. (ex. skin 아래에 air = 피하기종)

⑥ F(lung Field)

• 대칭적이고 균일한 양 폐야: 완전히 검은색은 비정상

• 중앙에서 바깥으로 갈수록 vascular shadow가 가늘어지며 폐의 끝까지 존재

• Pleural line이 흉벽에 붙어있는지 확인

• Costophrenic angle(CPA)은 뾰족해야 함: 액체가 차면 뭉툭해짐

(3) 기타: 가슴 CT (기흉, 폐실질 변화), CT 혈관조영술 (대혈관 손상), 기관지내시경 (기관지 손상) 등

(1) 주호소: 흉통 (지속적, 흡기시 악화)

(2) 기타 증상: 멍, 압통 (이외 소견 대부분 정상)

(3) 주로 외부에서 가해진 압력과 연관 (안전벨트, 심폐소생술 등)

(1) 통증 조절: NSAIDs → 호전 없을 시 opioids → 호전 없을 시 신경 차단술

(2) 폐렴 위험 관리: 통증 때문에 기침을 하지 않아 감염 위험성 증가 → 기침/심호흡 독려

(1) 정의: 흉벽의 일부가 남은 흉곽과 따로 움직이는 상태

(2) 모순호흡운동(paradoxical movement): 흉곽이 들이쉴 때 들어가고 내쉴 때 나오는 소견 → 열심히 움직이는데 호흡은 잘 되지 않아 호흡부전 발생

(1) 외상에 의해 흉곽 외부에서 흉막강에 공기가 들어가거나 폐의 표면이 압력이나 부러진 갈비뼈에 의해 찢어져 흉막강에 공기가 참

(2) 이로 인한 통증 + 폐가 충분히 펴지지 않아 호흡 부전 발생 가능

(1) 주호소: 흉막성 흉통(pleuritic pain) (심호흡, 기침 시 악화)

(2) 기타 증상 및 징후: 호흡곤란, 타진 시 과공명, 호흡음 감소(특히 긴장성 기흉)

(3) 피하기종이 만져지기도 함

(1) 폐 실질이 있을 부분에 얇은 하얀 선처럼 보이는 pleural line

(2) 폐의 주변부에 폐음영이 보이지 않고 더 radiolucent 함(검정색)

(1) 호흡기 증상 X & < 2cm: 산소 공급하며 경과 관찰 (외상성 기흉에서는 드묾)

(2) 호흡기 증상 있음: 산소공급 + tube thoracostomy

(3) 산소: Humidified O₂, 양압 없이 공급

(1) 병태생리: 대량 기흉 → 종격동 압박 → 정맥 환류 방해 → life-threatening한 상태

(2) 임상양상

① 기흉 증상: 흉통, 호흡곤란 등

② V/S unstable (저혈압, 빈맥) → 의식저하

③ 기타 징후: 편측 흉곽 팽창, 타진시 과공명, 호흡음 감소

(3) CXR

① Mediastinal deviation: 기도와 세로칸 구조물이 반대쪽으로 밀리고

② 횡격막이 아래로 밀림

③ 갈비뼈 사이 공간이 넓어짐

(4) 치료: 응급 처치

① 바늘감압: Large-bore needle (2^nd anterior ICS)

② 공기 배출 후 V/S stable 해짐 → 이후 흉관 삽입

(1) 병태생리

① Proximal airway 손상: 기종격동(pneumomediastinum)

② Distal airway 손상: 기흉

(2) 임상양상: 기흉으로 진단한 이후 흉관삽입을 했는데도 지속적 air leak → airway 손상 가능성 높음

(3) 진단: 기관지내시경(bronchoscopy) → 손상 위치, 심각도 등 평가

(4) 치료

① 기흉에 의한 증상 완화를 위한 tube thoracostomy

② 기관 확보 후 수술적 repair

(1) 정의: 흉막강에 혈액이 차는 현상

(2) 병태생리: 외상으로 인해 흉벽, 갈비뼈, 폐실질에서 출혈 → 혈액이 흉막강에 고임

(1) 주호소: 흉막성 흉통

(2) 기타 증상: 호흡곤란

(1) Upright / lateral decubitus: Dependent portion의 fluid

(2) Supine: Diffuse opacity

* 외상성 혈흉 환자는 일어서서 chest PA 촬영을 할 수 없는 경우가 많아 누워서 chest AP를 촬영하게 되는데, 이 경우 흔히 익숙한 air-fluid level이 보이지 않을 수 있어 주의가 필요하다.

(1) Tube thoracostomy + 출혈 정량적 평가

* 혈종이 커지면 폐를 누르거나 굳어서 폐의 팽창을 막을 수 있기 때문에 반드시 배액

(2) 작은 관은 막힐 수 있기 때문에 바늘천자 대신 가슴관 삽입을 해야 함

(1) 약 90%의 환자가 내원 후 24시간 전에 사망함

(2) 얕은 intima disruption부터 aortic dissection, pseudoaneurysm, 완전 rupture까지 다양함

(1) CXR: 가장 먼저 시행하는 evaluation

① Widened mediastinum: Thoracic aorta가 위치한 종격동이 두꺼워짐

② 기타: Apical capping, Lt. mainstem bronchus deviation 등

(2) CT: CXR 이후 시행하는 evaluation

① 대동맥 바깥으로 조영제가 빠져나오는 extravasation

② 대동맥 근처에 출혈된 혈액이 굳은 hematoma

(1) 내과적 치료: Beta blocker (labetalol 등) - aortic wall에 가해지는 stress를 감소

(2) Endovascular aortic repair: Pseudoaneurysm이 있을 경우 혈관 내로 graft를 넣어 고정

(3) 대동맥대치술(aortic graft replacement): Rupture가 발생했을 때 개흉술 시행