복부 외상
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: Abdominal trauma
복부 외상은 적절한 진단 도구를 찾아서 복강 내 다양한 장기의 손상에 대해 평가하고 적절한 처치를 고르는 문제가 나온다. 복부 외상 개요에 나오는 진단 도구의 특징과 알고리즘을 익히고 각론에 적용하면 어렵지 않게 풀 수 있다.
1. 개요
1) 손상 기전: 출혈과 내장의 천공에 의한 패혈증이 사망의 주요 원인
(1) 둔상
① Solid organs: 타박상(contusion), 열상(laceration) → bleeding
② Hollow viscera: 파열 → 천공
(2) 관통상: 내부 장기에 직접적인 열상 → bleeding, 복강 내 오염
2) 초기처치: ABC
(1) Airway / breathing: 유지 어려울 경우 기관 삽관
(2) Circulation: V/S의 저혈압, 빈맥, 빈호흡 등 확인
① Crystalloid and/or 혈액제제
* 소생술이 필요할 정도로 출혈이 심각한 경우에는 crystalloid보다 혈액제제 투여가 중요하다. 대량 수혈이 필요할 경우 오히려 crystalloid는 1 L로 제한해야 한다. (혈액제제 투여 지침 참고)
② 출혈 원인 평가: FAST, abdominal CT, diagnostic peritoneal lavage
3) 복부 외상의 진단 도구
(1) FAST(focused abdominal sonography in trauma)
• 복강 내 액체 평가를 bedside에서 바로 시행
(2) 복부 CT: 넓은 범위를 보다 정확하게 볼 수 있으나 FAST보다 오래 걸림
(3) 진단적 복강세척술(diagnostic peritoneal lavage, DPL): 복강 내 N/S 소량 주입 → 다시 수확해 세포검사로 출혈 여부 확인
* 우리나라처럼 초음파를 쉽게 쓸 수 있는 의료 환경에서는 거의 하지 않는다.
2. 복부 손상 알고리즘
1) 복부 둔상
(1) 혈역학적으로 안정할 때
① 복막 자극 징후(DT/RT (+/+), 복벽 강직): 바로 개복술
② 복막 자극 징후 X: 복부 CT 후 손상 장기에 따른 치료
• 위장관 손상 → 개복술
• 고형 장기 손상 → 손상 정도 평가 후 손상이 심할 경우 개복술
(2) 혈역학적으로 불안정할 때
① FAST (+): 바로 개복술
② FAST (-): 복부 CT 후 평가 결과에 따라 결정
* 국시를 위해서는 자세히 외울 필요 없이, 개복술의 적응증이나 FAST 이후 추가 검사(복부 CT)에 대해서 알면 된다. 심각하면 개복술, 빠른 평가는 FAST, 좀 안정되거나 이미 FAST에서 (-)인 경우 복부 CT를 한다고 생각하면 쉽다.
2) 복부 관통상
(1) 혈역학적으로 불안정 / 복막 자극 징후 O / 장기 손상 → 개복술
(2) 없을 경우 근막을 통과했는지 wound 평가 후 통과했을 경우 위의 전신평가 반복
<복부 손상 요약>
• (둔상) Unstable → 복강 내 혈액 확인(FAST → 복부 CT) → laparotomy
• (둔상) Peritoneal sign → laparotomy
• (둔상) 둘 다 아님 → 복부 CT 후 결과에 따라 치료
• (관통상) Unstable or peritonitis or evisceration → laparotomy
3. 중증 외상 환자 - 손상 통제 소생술
1) 손상 통제 소생술(damage control resuscitation)
(1) 중증 외상 환자가 응급실, 수술실, 중환자실에 이를 때까지의 관리
(2) 빠른 진단 / crystalloid < 1L 제한 / RBC:PLT:plasma = 1:1:1 조기 수혈
2) 손상 통제 수술(damage control surgery)
(1) 생명이 위중한 외상 환자에서 life-saving만을 목적으로 하는 수술
① 빠르게, 중요한 부위만 수술
② 모든 문제되는 부분에 대해 수술하지 않음 → 2차, 3차 등 여러 번 나눠 수술
* “수술은 잘 했는데 환자는 사망했다” 방지
(2) 지혈 및 오염 control / packing / temporary closure
(3) 중증 외상 환자 + 위의 알고리즘에 따른 개복술 = 손상 통제 수술
4. 간 손상
1) 간 손상의 분류: AAST traumatic hepatic injury scale
(1) 간 실질 파괴 < 25%: Grade Ⅰ~Ⅲ
(2) 간 실질 파괴 25~75%: Grade Ⅳ
(3) 간 실질 파괴 > 75% 파괴 or 혈관 손상: Grade Ⅴ
(4) 간 실질 대부분 손상: Grade Ⅵ
2) 임상양상: 출혈성 shock - 수액 투여 후에도 빈맥, 저혈압, metabolic acidosis, 저체온증 등
3) 진단: 복부 CT (파열, 혈종, 혈복강 등 평가)
4) 치료
(1) 혈역학적 불안정: FAST상 free fluid (+) → 즉시 laparotomy(손상통제수술)
① 거즈로 출혈부위를 압박
② Pringle maneuver 시행: 간동맥, 간문맥이 지나가는 hepatoduodenal ligament를 clamping
(2) 혈역학적 안정: 복부 CT(조영증강) → 보존적 치료 or angiographic embolization
* 외상으로 인한 담도계 손상은 간 파트의 ‘혈액 담즙증’에서 다룬다.
5. 지라(비장, spleen) 손상
1) 개요: 복부 외상시 m/c 손상 장기 (경한 경우 대부분 self-limited)
2) 지라 손상의 분류 (AAST traumatic splenic injury scale)
(1) Capsule 안쪽: GradeⅠ~Ⅲ
(2) Active bleeding, splenic vessels 손상: Grade Ⅳ~Ⅴ
3) 임상양상: 출혈성 shock, LUQ 압통 → 복강 내로 혈액이 퍼질 경우 복막 자극 징후 rT(+)
4) 진단: 복부 CT (파열/혈종, 혈관손상, 혈복강 등 평가)
5) 치료
(1) 혈역학적 불안정: FAST(+) → 지라절제술
(2) 혈역학적 안정: CT상 손상이 크지 않음 → observation or angiographic embolization
6. 위장관 손상
1) 개요: 둔상보다 관통상에서 흔함
2) 장기 별 특징
(1) 위 손상: 주로 관통상
(2) 십이지장 손상: 췌장 손상 흔히 동반 (ex. 자전거 or 운전대 핸들에 부딪히는 경우)
(3) 소장 손상: 관통상 or 핸들/안전띠 등에 의해 눌려 손상
3) 임상양상: 복막염 - dT/rT (+/+), 발열, WBC ↑
4) 검사소견
(1) CXR(erect): Pneumoperitoneum (바로 나타나지 않는 경우도 많음)
(2) 기타: 복부 CT, 혈청 amylase가 진단에 도움이 됨
5) 치료
(1) 천공: Laparotomy
(2) 혈종만 있을 경우: 당장 수술적 치료 필요 없음
7. 이자(췌장) 손상
1) 개요: 관통상 or 운전대/안전벨트 부딪힘 → 진단이 지연되는 경우가 많아 전신 염증을 일으켜 사망률 높음
2) 임상양상: 상복부 통증 (retroperitoneal space에 있어 무증상인 경우도 많음)
3) 검사소견
(1) 복부 CT: 이자 실질 손상, 관류이상, 액체/혈종 등 평가
(2) 기타: 혈청 amylase 증가, ERCP/MRCP 등
4) 치료: 대부분 수술
(1) 손상이 작은 경우: 이자액 체외 배액
① 이자관, 혈종, 실질 좌상, 열상 없음
② 염증 조절을 위해 체내 이자액 유출 방지 목적
(2) 손상이 큰 경우: 이자절제술
① Superior mesenteric vessels보다 왼쪽: Distal pancreatectomy
② Superior mesenteric vessels보다 오른쪽: Pancreaticoduodenectomy
8. 비뇨계 손상
1) 개요: 옆구리 둔상 or 관통상 → 출혈, 소변 누출이 가장 중요한 문제
2) 신장 손상의 분류 (AAST traumatic renal injury scale)
(1) Collecting system, segmental vessels, 복강이나 후복막강으로 퍼지는 출혈 X: Grade Ⅰ~Ⅲ
(2) Shattered kidney, 신동맥, 신정맥 손상: Grade Ⅴ
(3) 나머지: Grade Ⅳ
3) 임상양상
(1) 주호소: 혈뇨(손상 정도 ∝ 혈뇨 정도) → 육안적 혈뇨시 즉시 비뇨계 손상 의심
(2) 옆구리나 복부의 멍, 옆구리 압통, CVA 압통, 복부 통증
(3) 과다출혈시 shock / 소변 누출이 심각할 시 복막염
4) 검사소견
(1) U/A: 혈액이나 감염 소견 (+)
(2) CT: 손상도 평가와 누출 확인 가능
5) 치료
(1) 혈역학적 불안정 or 심각한 신손상(grade IV에 신혈관 손상 ~ V): 수술
(2) 혈역학적 안정 + grade I ~ III: Observation or angiographic embolization
복부 외상 각론 정리 | |
간 | • 불안정: Laparotomy (손상통제수술) • 안정: 보존적 치료 or angiographic embolization |
지라 | • 불안정: Splenectomy • 안정: 보존적 치료 or angiographic embolization |
위장관 | • 천공: Laparotomy • 천공 없음: 보존적 치료 |
이자 | • 손상 큼(이자관 손상, 혈종, 열상): Pancreaticoduodenectomy / distal pancreatectomy • 손상 작음: 이자액 체외 배액 |
비뇨계 | • 불안정 or 복강 내 출혈: 수술 • 안정(fascia 내부에만 출혈): 보존적 치료 or angiographic embolization |
Sabiston 21e, pp.411-424, 2078-2081