불안장애
: Anxiety disorders
불안장애 파트는 공황장애 및 광장공포증, 특정공포증 및 사회불안장애, 그리고 범불안장애로 나누어진다. 5가지의 질환은 서로 비슷하면서도 다르므로 감별을 정확하게 할 줄 알아야 한다. 각 질환마다 쓰이는 약물뿐만 아니라 최근에 강조되고 있는 비약물적 치료에 대해서도 잘 알고 있어야 한다. 소아에게 호발하는 분리불안장애, 선택적함구증은 소아 단원에서 서술하고 있다.
1. 공황장애(panic disorder)
1) 진단기준(DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고
A. 공황발작이 반복적으로, 예상치 못하게 발생
공황발작: 극심한 공포와 고통이 갑작스럽게 발생하여 수 분 이내에 최고조에 이르는 현상이며, 아래 중 4가지 이상을 만족
• 심계항진, 흉통/흉부불편감, 오심/복부 불편감
• 발한, 몸이 떨림/흔들림, 오한/열감, 저림
• 숨참/질식하는 느낌, 목졸리는 느낌
• 어지럽거나 멍하거나 머리가 가볍거나 기절할 듯한 느낌
• 비현실감/이인증, 통제를 잃거나 미칠 듯한 느낌, 죽음에 대한 공포
B. 적어도 1회 이상의 발작 이후에 1개월 이상 다음 중 한 가지 이상의 조건을 만족
1. 추가적인 공황발작 또는 후유증에 대한 지속적인 걱정
2. 공황발작과 관련된 현저하게 부적응적인 변화
C, D. 기타 원인 배제
2) 임상양상: 예상치 못한 공황발작 + 예기불안 + 부적응적인 변화
(1) 공황발작
① 예상치 못하고 갑작스럽게 발생
② 외부의 자극 또는 환자가 처한 상황과 무관하게 발생
③ 신체적 증상에 대해 의학적 평가를 수 차례 받았으나 정상인 경우가 많음
* 공황발작은 공황장애를 대표하는 하나의 ‘증상’이지 공황장애 그 자체는 아니다. 공황발작이라는 증상은 특정공포증, PTSD 등 다양한 정신장애에 동반될 수 있다. 공황장애의 경우 공황발작이 ‘예상치 못하게’, ‘반복적으로’ 발생한다는 것이 중요하다.
(2) 예기불안: '공황발작'이 일어날 것에 대한 불안감
(3) 부적응적인 변화
① 공황발작이 일어났던 장소 및 상황을 피함
② 예기불안으로 인해 외출을 삼가고 혼자 있기 두려워함
3) 감별진단
감별진단 | 감별진단 질환 | 공황장애 |
광장공포증* | • 광장공포증 관련 2가지 이상의 특정 상황에 대한 공포 및 불안 | • 공황발작이 예상치 못하게 발생 |
특정공포증 | • 공황발작이 발생할 수 있으나, 특정 공포 대상과 관련하여서만 발생함 | • 공황발작이 예상치 못하게 발생 |
사회불안장애 | • 공황발작이 발생할 수 있으나, 타인에게 부정적으로 평가받을 수 있을만한 상황에 대해서만 발생함 | • 공황발작이 예상치 못하게 발생 |
범불안장애 | • 매사에, 만성적으로 불안함 | • 갑작스러운 공황 증상이 발생함 |
* 공황장애와 광장공포증은 같이 진단되는 경우가 많다. 예를 들어 이미 공황장애가 있는 환자가 공개된 장소에서 공황발작이 발생할 것이 두려워 외출을 꺼리게 된다면, 공황장애와 광장공포증을 같이 진단할 수 있다.
4) 치료
(1) 약물치료
① SSRI, SNRI(venlafaxine): 1st line
* TCA, MAOi를 고려하기도 하나, 부작용으로 잘 사용되지 않음
② Benzodiazepine(alprazolam, lorazepam)
• 빠른 효과 → 예기 불안 및 급성 발작 때 사용
• 장기간 사용은 장려되지 않음
(2) 정신사회적 치료
① 정신교육(psychoeducation): 공황장애 증상에 대한 잘못된 생각을 수정
• 공황발작의 호흡곤란 등 증상이 치명적이지 않음을 교육함
② 인지행동치료 (‘인지행동치료’ 참고)
• 인지치료: 인지적 재구성(환자의 잘못되거나 왜곡된 사고를 수정)
• 행동치료: 신체감각 노출치료, 이완요법, 호흡훈련 등
③ 지지적 정신치료
2. 광장공포증(agoraphobia)
1) 진단기준(DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고
A. 다음 5가지 상황 중 2가지 이상에 대한 극심한 공포 및 불안
1. 공공운송수단의 이용(ex. 자동차, 버스, 기차, 배, 비행기 등)
2. 공개된 공간에 있는 것(ex. 주차장, 시장, 교량 등)
3. 폐쇄된 장소에 있는 것(ex. 매장, 극장, 영화관 등)
4. 줄을 서거나 군중 속에 있는 것
5. 혼자 집 밖에 있는 것
B. 위 상황에서 공황 증상이나 무력한/창피한 증상이 발생할 경우 도망치거나 도움을 받을 수 없다는 생각으로 인해 위 상황을 두려워하고 피함
ex) 노인의 경우 낙상, 요실금 등
C. 위 상황은 거의 항상 공포나 불안을 야기함
D. 위 상황을 능동적으로 피하거나, 동반자를 요구하거나, 아주 극심한 공포나 불안을 지닌 채 견딤
E. 위 상황의 실제 위험도나 사회문화적 맥락에서 받아들여지는 정도보다 심한 공포/불안이 나타남
F. 위 증상은 일반적으로 6개월 이상 지속됨
G~I. 유의미한 기능적 장애, 기타 원인 배제
* 광장공포증은 공황장애와 관계없이 진단된다. 따라서, 공황장애와 광장공포증의 진단기준을 모두 만족할 경우, 두 질환을 같이 진단한다. 실제로 광장공포증에 가장 흔하게 동반되는 질환은 공황장애다.
* 공개된 장소와 폐쇄된 장소에서 전부 공포감을 느낄 수 있다. 공개된 장소는 사람이 많은 쇼핑몰, 혼잡한 거리, 공원 등을 의미하고 폐쇄된 장소는 승강기, 굴 등을 의미한다. 둘 다 해당되지 않는 장소는 사람마다 다를 수 있는데, 일반적으로 본인의 집은 해당되지 않는다.
2) 임상양상
(1) 불안이 주된 원인은 ‘도망치거나 도움을 받을 수 없다는 생각’임
(2) 집에서 멀리 떨어지며, 빠르게 복귀할 수 없는 상황을 두려워함
(3) 혼자 외출하는 것을 두려워하며, 반드시 외출해야 한다면 가족/친구를 동반하려 함
3) 감별진단
감별진단 | 감별진단 질환 | 광장공포증 |
공황장애 | • 공황발작이 예상치 못하게 발생 | • 광장공포증 관련 2가지 이상의 특정 상황에 대한 공포 및 불안 |
특정공포증 | • 광장공포증의 ‘2개 이상의 상황’ 조건을 만족하지 않을 경우 ‘상황형’ 특정공포증으로 진단 • 불안의 주된 원인이 ‘해당 상황 자체’에 대한 공포임 | • 2개 이상의 상황에 대해 불안 • 불안의 주된 원인이 ‘해당 상황에서 공황 등 증상이 발생했을 때 도망치거나 도움을 받을 수 없을 것 같다는 기분’임 |
사회불안장애 | • 공개된 장소에서 타인에게 부정적으로 평가받는 것에 대해 주로 불안함 | • 공개적 장소에서 공황 증상이 발생하거나, 도망칠 수 없을 것에 대해 주로 불안함 |
4) 치료: 공황장애와 유사함
3. 특정공포증(specific phobia)
1) 진단기준(DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고
A. 특정 물체/상황에 대한 심한 공포/불안
ex) 비행, 높은 장소, 동물, 바늘주사, 피를 보는 것 등
* 소아의 경우 공포/불안은 울음, 떼쓰기, 얼어붙기, 칭얼거림으로 표현될 수 있음
B. 공포의 대상은 거의 매번 즉각적인 공포/불안을 유발함
C. 공포의 대상을 적극적으로 피하거나, 견뎌야 할 경우 심한 공포/불안이 동반됨
D. 위 증상은 해당 물체/상황이 실제로 내포하는 위험이나 사회문화적 맥락에 비해 지나침
E. 위 증상은 주로 6개월 이상 지속됨
F, G. 유의미한 기능적 장애, 기타 원인 배제
2) 특정공포증의 특정형
(1) 동물형: 거미, 곤충, 개 등
(2) 자연환경형: 고공, 폭풍, 물 등
(3) 혈액-주사-손상형: 주사맞는 것 등
(4) 상황형: 개방된 장소, 비행기, 엘리베이터 등
3) 임상양상
(1) 예기불안이 발생하거나, 공포 대상에 대한 회피로 인해 활동반경이 줄어들 수 있음
(2) 심한 경우 공황발작이 발생하기도 함
4) 감별진단
감별진단 | 감별진단 질환 | 특정공포증 |
공황장애 | • 공황발작이 예상치 못하게 발생 | • 공황발작이 발생할 수 있으나, 특정 공포 대상과 관련하여서만 발생함 |
광장공포증 | • 2개 이상의 상황에 대해 불안 • 불안의 주된 원인이 ‘해당 상황에서 공황 등 증상이 발생했을 때 도망치거나 도움을 받을 수 없을 것 같다는 기분’임 | • 광장공포증의 ‘2개 이상의 상황’ 조건을 만족하지 않을 경우 ‘상황형’ 특정공포증으로 진단 • 불안의 주된 원인이 ‘해당 상황 자체’에 대한 공포임 |
사회불안장애 | • 불안의 주된 원인이 ‘타인에 대한 부정적 평가’임 | • ‘타인에 대한 부정적 평가’에 대한 불안은 없으나 상황 자체에 대해 공포가 있다면 ‘상황형’ 특정공포증으로 진단 |
5) 치료
(1) 정신사회적 치료: 행동치료가 가장 효과적 (‘인지행동치료’ 참조)
① 행동치료: 노출 관련 치료가 1st line
• 체계적 탈감작
• 점진적 노출법, 홍수법, 상상노출법, 가상현실 노출법 등
② 인지치료: 공포 대상이 실제로는 안전하다는 것을 깨닫게 해줌
③ 지지적 정신치료
(2) 약물치료: 정신사회적 치료의 보조적 수단
① SSRI
② Benzodiazepine: 급성기에 short-term으로 증상 완화에 도움
4. 사회불안장애(social anxiety disorder, SAD)
1) 진단기준 (DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고
A. 타인의 가능한 세밀한 관찰에 노출되는 한 가지 이상의 사회적 상황에 대한 뚜렷한 공포 또는 불안
ex) 사회적 상호작용(대화, 낯선 사람과의 만남), 관찰되는 것(먹기, 마시기), 타인 앞에서 행동(연설)
* 소아의 경우 어른들과의 상호작용뿐만 아니라 또래와 있을 때도 불안이 있어야 함
B. 자신이 부정적으로 평가될 방식으로 행동하거나 불안 증상을 보일까봐 두려워함
C. 사회적 상황은 거의 항상 공포와 불안을 유발함
* 소아의 경우 공포/불안은 울음, 떼쓰기, 얼어붙기, 칭얼거림으로 표현될 수 있음
D. 사회적 상황을 적극적으로 피하거나, 견뎌야 할 경우 심한 공포/불안이 동반됨
E. 위 증상은 해당 물체/상황이 실제로 내포하는 위험이나 사회문화적 맥락에 비해 지나침
F. 위 증상은 주로 6개월 이상 지속됨
G~J. 유의미한 기능적 장애, 기타 원인 배제
* DSM-5 진단기준이 ‘특정공포증’과 유사하며, 실제로 사회공포증(social phobia)이라고도 불린다.
2) 임상양상
(1) 타인의 관찰에 노출되고, 이로 인해 부정적으로 평가받는 것이 주된 불안의 원인
(2) 사회적 상황 자체보다는 해당 상황에서 망신당할 것에 대한 불안이 더 큼
(3) 타인 앞에서 긴장되는 것은 정상적인 반응이나, ‘유의미한 고통 및 기능적 저하’를 초래할 경우 사회불안장애로 진단
3) 감별진단
감별진단 | 감별진단 질환 | 사회불안장애 |
공황장애 | • 공황발작이 예상치 못하게 발생 | • 공황발작이 발생할 수 있으나, 타인에게 부정적으로 평가받을 수 있을만한 상황에 대해서만 발생함 |
광장공포증 | • 공개적 장소에서 공황 증상이 발생하거나, 도망칠 수 없을 것에 대해 주로 불안함 | • 공개된 장소에서 타인에게 부정적으로 평가받는 것에 대해 주로 불안함 |
회피성성격장애 | • 사회적 상황뿐만 아니라 더 넓은 범주의 회피성향 | • 사회적 상황에 대한 회피성향 |
4) 치료: 약물치료와 인지행동치료 모두 효과적임
(1) 정신사회적 치료: 특정공포증과 유사함 (‘인지행동치료’ 참조)
① 인지행동치료: 인지적 재구성, 노출치료 등 (매우 효과적)
② 지지적 정신치료
③ 집단정신치료: 주로 인지행동치료의 기법을 병용함
④ 대인관계치료: 특히 대인관계 기술 훈련에 초점
(2) 약물치료
① SSRI, SNRI(venlafaxine): 1st line
② Beta blocker(propranolol, atenolol): 수행상황 (연설 등) 전에 복용
③ Benzodiazepine(clonazepam), pregabalin 등 고려
5. 범불안장애(generalized anxiety disorder, GAD)
1) 진단기준(DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고
A. 직장/학업과 같은 수많은 일상활동에 대한 과도한 불안/걱정이 있으며, 최소 6개월 이상의 기간 중 안 그런 날보다 더 많은 날 동안 지속됨
B. 위 걱정을 조절하기 어려워함
C. 불안/걱정은 다음의 6가지 증상 중 최소 3가지 이상의 증상과 관련이 있음
1. 안절부절 못하거나, 긴장/초조하거나, 신경이 곤두선 느낌
2. 쉽게 피로해짐
3. 집중하기가 어렵거나 멍한 느낌
4. 짜증이 잘 남
5. 근육의 긴장
6. 수면장애
D~F. 유의미한 기능적 장애, 기타 원인 배제
2) 임상양상
(1) 하루 종일 이유없이 매사에 불안해하며, 오랜 기간 지속됨
* 수많은 정신장애가 ‘불안/걱정’을 나타내지만, 범불안장애는 매우 다양한 일상의 곳곳에서 불안을 느낀다는 것이 특징이다.
(2) 불안/걱정에 의해 신체적 증상이 발생함
(3) 지금 당장 큰일이 일어날 것 같다는 정도의 심한 걱정
(4) 불안/걱정으로 인해 일의 우선순위를 정하지 못함 → 기능적 저하의 주된 원인
3) 치료
(1) 약물치료
① SSRI, SNRI(venlafaxine): 주로 1st line으로 선택됨
② 기타: Buspirone, quetiapine, agomelatine, pregabalin 등
(2) 정신사회적 치료
① 인지행동치료: 이완, 생체되먹임, 인지왜곡 교정
② 분석적 또는 지지적 정신치료
불안장애 정리 | ||
불안장애 | 양상 | 치료 |
공황장애 | 외부 자극 및 특정 상황과 무관하게 갑작스러운 공포와 불안이 발생 | SSRI, BZD, 노출치료 등 |
광장공포증 | 광장공포증 관련 2가지 이상의 특정 상황에 대한 공포 및 불안을 느낌 | SSRI, BZD, 노출치료 등 |
특정공포증 | 한 가지 특정 상황에 대한 공포 및 불안을 느낌 | SSRI, BZD 행동치료 (체계적 탈감작, 상상노출, 실제노출, 홍수법) |
사회불안장애 | 타인으로부터 평가받는 것과 타인의 시선에 대한 공포 및 불안 | SSRI, BZD, BB 인지적재구성 및 노출 |
범불안장애 | 매사에 불안해하고 한번 불안감이 생기면 오랜 기간 동안 지속됨 | SSRI, SNRI, buspirone, BZD, BB 등 |
Kaplan & Sadock 12e, Ch.8
기분장애
양극성 관련 장애
강박 및 관련 장애
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