항정신병 약물
: Antipsychotics
생물학적 치료는 국시에서 많이 출제되는 중요한 단원이다. 정신질환 각론에 대한 이해가 충분한 경우 각 약물의 자세한 내용을 공부하면 되고, 아직 정신질환 각론에 대해 공부를 하지 않은 경우에는 약물의 종류와 이름을 알아두고 나중에 더 자세히 정리하는 것이 수월할 것이다. 성분명을 정확히 알아두는 것이 중요하다.
항정신병 약물은 환각, 망상, 사고장애와 같은 정신병적 증상에 효과가 있는 약물로 조현병, 기분장애, 섬망 등에 사용된다. 각 약물의 부작용이 어떤 임상양상으로 나타나는지 꼭 기억해야 하고, 부작용에 따른 치료를 잘 알아두어야 한다. 꽤 구체적으로 문제가 출제되기 때문에 잘 기억하는 것이 중요하다.
참고 단원 목록: 조현병 / 망상장애 / 조현정동장애 / 기타 정신병적장애
1. 작용기전
1) 도파민성 경로 (참고: 인간행동의 생물학적 이해)
(1) Mesolimbic(중변연계): 활성화 → 환각이 발생한다는 가설
(2) Mesocortical(중피질계): 활성 저하 → 음성증상이 발생한다는 가설
(3) Nigrostriatal(흑질선조체): 운동 및 기분 조절
(4) Tuberoinfundibular(결절 누두체): Prolactin 분비 억제
2) 항정신병 약제의 기전
(1) 치료 효과: Mesolimbic pathway의 dopamine 2(D2) 수용체 차단
(2) 부작용: Mesolimbic이 아닌 다른 도파민 pathway를 비선택적으로 차단할 경우 발생 (이후 더 자세히 다룸)
① Mesocortical D2 차단할 경우 → 음성증상 악화, 인지기능 장애
② Nigrostriatal D2 차단할 경우 → 추체외로증상(extrapyramidal symptom)
③ Tuberoinfundibular D2 차단할 경우 → 프로락틴 증가 → 무월경, 젖흐름증
2. 분류
1) Multi-receptor profile: 항정신병약물 중 D2 이외에 acetylcholine(ACh)와 histamine receptor도 같이 차단하는 성질
2) 정형 항정신병약물(typical antipsychotic, 1세대)
(1) 특징: 추체외로증상(EPS), 지연성 운동장애(tardive dyskinesia, TD)가 더 잘 발생
(2) Haloperidol
① Multi-receptor profile 없음 / 고역가
② 부작용: 주로 추체외로 부작용
(3) Chlorpromazine
① Multi-receptor profile 있음 (D2 + ACh + histamine 수용체 차단) / 저역가
② 부작용: 주로 진정작용, 항콜린성 부작용
3) 비정형 항정신병약물(atypical antipsychotic, 2세대)
(1) 특징: D2, 5HT-2(serotonin), NMDA 등의 수용체와 연관되어 있음
① EPS, TD가 적게 발생
② 양성증상 뿐만 아니라 음성증상 및 인지 기능 저하에도 효과
(2) Multi-receptor profile 없는 약물
• D2 blocker: Risperidone, ziprasidone, amisulpride, paliperidone
• D2 partial agonist: Aripiprazole (efficacy는 낮으나 범용성이 좋음)
* ~piprazole 계열을 제외한 다른 항정신병약물은 모두 D2 blockade가 약물 작용기전의 중요한 역할을 한다. ~piprazole 계열 약물은 dopamine receptor에 대해 partial agonist로 작용해 dopamine 기능이 저하되어 있을 때는 이를 증가시키고, 항진되었을 때는 이를 저하시킨다.
(3) Clozapine, olanzapine, quetiapine (multi-receptor profile 있음)
항정신병약물의 분류 | ||
Dopamine, alpha blocking | ||
Multi-receptor profile (X) | Multi-receptor profile (O) | |
EPS 많음 | Sedation, 항콜린성부작용 많음 | |
정형 항정신병약물 (serotonin 차단 적음) | Haloperidol | Chlorpromazine |
EPS 많음 | ||
비정형 항정신병약물 (serotonin 차단 많음) | Risperidone Ziprasidone Amisulpride Aripiprazole Paliperidone | Olanzapine Quetiapine Clozapine |
EPS 적음 대사증후군 많음 | ||
3. 신경학적 부작용
정형 항정신병 약물은 고역가일수록 신경학적 부작용이 심하고 심혈관계 및 항콜린성 부작용과 진정 작용은 상대적으로 적다. 비정형 항정신병 약물은 정형 항정신병 약물에 비해 신경학적 부작용이 현저히 적지만 비만이나 당뇨와 같은 대사 질환의 부작용이 잘 발생한다.
1) 급성 추체외로 증상(extrapyramidal syndrome, EPS)
(1) 개요
① 발생기전
• 정상 상태: 도파민 분비 → nigrostriatal pathway의 postsynaptic 콜린성 신경의 ACh 분비↓
• 항정신병약물 투여: 도파민 작용↓ → ACh 분비↑ → muscarinic 1 receptor 과활성 → EPS
② 치료: 따라서 ACh 작용을 줄이는 방향으로 치료
• 항콜린성 약물을 추가
• Multi-receptor profile 약물 사용(olanzapine, quetiapine, clozapine)
(2) 좌불안석증(akathisia) (예시 영상: Akathisia)
① 임상양상: 움직이고자 하는 욕구(발을 구름, 양 다리를 꼬았다 폈다), 불안, 주관적 불쾌감
• 발생 시기: 투여 후 수 시간 ~ 수일 이내
② 치료: Propranolol, BZD(항콜린성 약물은 akathisia에 효과 없음)
(3) 급성 근육긴장이상증(acute dystonia) (예시 영상: Acute Dystonia)
① 임상양상: 목이 돌아감, 팔다리가 뒤틀림, 혀를 내밈, 눈을 치켜 뜸
• 발생 시기: 투여 후 수 시간 ~ 수일 이내
② 치료: BZD, 항콜린성(benztropine), 항히스타민(diphenhydramine)
(4) 파킨슨 증후군(Parkinsonism) (예시 영상: Parkinsonism)
① 임상양상: Tremor, bradykinesia, rigidity, 안면 무표정, 가속보행
• 투여 후 수일 ~ 수주 후
* 근육이 딱딱해지고 표정이 굳는 점에서 acute dystonia와 비슷하지만 투여 후 발생 시점에 차이가 있다.
② 치료: 감량, quetiapine으로 교체(가장 EPS가 적은 antipsychotic), 항콜린성 약물, dopamine agonist
2) 지연성 이상운동(tardive dyskinesia, TD) (예시 영상: Tardive Dyskinesia)
(1) 병태생리: 장기적으로 항정신병약물 사용 → D2 수용체가 지나치게 민감해짐
(2) 임상양상
① 입과 혀를 반복해서 움직임 (입술 오므리기, 입맛 다시기 등)
② 턱, 손발이 좌우/앞뒤로 갑자기 움직이거나 뒤틀림 등
• 발생 시기: 투여 후 1년 이상 장기 사용
(3) 치료: Clozapine (민감해진 D2 대신 D1 receptor 차단)
① 예방이 중요: 6개월 간격으로 평가
② 그 외: Quetiapine, benzodiazepine
3) 항정신병 약물 악성증후군(neuroleptic malignant syndrome, NMS, 신경이완제 악성증후군)
(1) 병태생리
① Hypothalamus에서 도파민 차단 → 고열, 자율신경계 이상(unstable V/S)
② Basal ganglia에서 도파민 차단 → 근육 강직, tremor
③ 따라서 대증적 치료, 근육 이완제, 도파민 효현제를 사용하게 된다.
(2) 임상양상: 고열, 심한 근육 강직, 의식저하, 자율신경계 이상
• 발생 시기: 약물 사용 10일 이내
(3) 검사소견: Leukocytosis, CK 상승, myoglobinuria, 급성 신손상
(4) 치료
① 대증치료: 즉시 투약 중단, 수액, 체온 조절
② 근이완제: Dantrolene
③ 도파민 agonist: Bromocriptine (도파민 결핍이 주 병태생리이므로)
④ 호전 후: 항정신병 약물 천천히 증량 (quetiapine, clozapine, aripiprazole)
4. 비신경학적 부작용
1) 대사장애 및 체중 증가
(1) 원인: Multiple receptor profile의 비정형 항정신병약물 (olanzapine 등)
(2) 치료: Ziprasidone(가장 대사장애 부작용이 적음), aripiprazole, haloperidol로 변경
2) 고프로락틴혈증(hyperprolactinemia)
(1) 병태생리: Tuberoinfundibular D2 receptor 차단 → 도파민의 프로락틴 억제가 사라져 프로락틴 분비 증가
(2) 임상양상: 유즙 분비, 무월경, 성기능 이상 등
(3) 치료
① Dopamine agonist: Amantadine, cabergoline, bromocriptine
② 비정형 항정신병약물로 변경(olanzapine, quetiapine, aripiprazole 등)
3) 무과립구증(agranulocytosis)
(1) 원인: Clozapine, olanzapine
(2) 임상양상: 발열(감염), 인후통
(3) 검사소견: ANC(absolute neutrophil count) < 500/mm3
(4) 치료: ANC < 1500 → 투여 중단
4) 진정작용
(1) 병태생리: Histamine receptor를 차단하는 multi-receptor profile 약물에 의해 발생 (chlorpromazine, olanzapine 등)
(2) 임상양상: 주간 졸음, 정신운동 지연
(3) 치료
① 수 주 내로 내성 생기므로 그동안 운전, 기계조작 등 주의
② Aripiprazole 등으로 교체
5) 항콜린 부작용
(1) 병태생리: ACh receptor를 차단하는 multi-receptor profile 약물에 의해 발생 (chlorpromazine, olanzapine 등)
(2) 임상양상: 입마름, 변비, 배뇨장애, 빈맥 등 → 심한 경우 혼란, 환각, 혼수 등
(3) 치료: 감량, multi-receptor profile 없는 약으로 변경, 대증치료
6) 심장질환
(1) 부정맥: K+ channel 차단 → QT prolongation → aripiprazole 등으로 교체
(2) 심근염: Clozapine에 의해 발생 → 즉시 중단
5. 적응증 및 선택
1) 적응증
(1) 정신병적 장애: 조현병, 조현양상장애, 단기정신병적장애, 망상장애, 조현정동장애
(2) 정신병적 증상을 동반한 우울증, 섬망, 기질적 질환 등
(3) 급성 조증, 틱 장애
(4) 잘 멎지 않는 딸꾹질, 구토증, 수면 조절
2) 항정신병약물의 선택
(1) 일반적으로 atypical antipsychotic이 1st line (EPS 적음, 음성증상에도 효과)
• 특히 EPS, Parkinsonism의 경우 quetiapine이 1st line(atypical antipsychotic 중 가장 EPS 부작용이 적음)
(2) 다음과 같은 요소를 고려해 결정
① 기저질환 및 현재 환자의 증상
② 과거 약물에 대한 효과 및 부작용
③ 치료 순응도
증상에 따른 약물 선택 | |
환자 증상 | 우선 고려할 수 있는 약물 |
EPS, Parkinsonism 등 | Quetiapine, 기타 atypical antipsychotic |
음성 증상 현저 | Atypical antipsychotic |
비만, 대사장애 | Ziprasidone, aripiprazole |
초조, 불안, 불면증 | 저역가 약물(chlorpromazine) |
응급 상황, 심한 급성기 | Haloperidol ± lorazepam |
순응도 낮은 경우 | 장기 지속형 주사제 4주마다 IM |
치료 저항성 환자 | 1st line: Clozapine 2nd line: Risperidone, olanzapine |
<요약> 항정신병약물의 신경학적 부작용 | ||||
부작용 | 시기 | 임상양상 / 검사소견 | 치료 | |
급성 EPS | Akathisia | Hours ~ days | • 계속 움직이려는 충동 • 불안 | • Propranolol • BZD • 항콜린성 약물 X |
Acute dystonia | Hours ~ days | • 목이 돌아감 • 팔다리가 뒤틀림 • 혀를 내밈 • 눈을 치켜 뜸 | • BZD • Benztropine • Diphenhydramine | |
Parkinsonism | Days ~ weeks | • Tremor • Bradykinesia • Rigidity • 무표정 | • Quetiapine • 항콜린성 약제 • 도파민 증가 | |
Tardive dyskinesia | 1년 이상 장기 사용 | • 입과 혀를 반복해 움직임 | Clozapine | |
Neuroleptic malignant syndrome | 투여 10일 이내 | • 고열 • 심한 근육 강직 • Unstable V/S • WBC, CK 상승 | • 즉시 투약 중단 • 대증치료 • Dantrolene • Bromocriptine | |
<요약> 항정신병약물의 비신경학적 부작용 | ||||
부작용 | 기전 | 임상양상 / 검사소견 | 치료 or 변경약제 | |
대사장애, 체중증가 | 5-HT2C, H1 억제 | • Ziprasidone • Aripiprazole | ||
고프로락틴혈증 | Tuberoinfundibular D2 억제 | • 유즙 분비 • 무월경 • 성기능 이상 | • 도파민 효현제 • 비정형 antipsychotic | |
무과립구증 | Clozapine 사용 후 8~12주 | • 발열(감염) • 인후통 • ANC < 500/mm3 | • ANC < 1500 → 투여중단 | |
진정 작용 | Histamine 억제 | • 졸림 • 아침에 일어나기 어려움 | • Aripiprazole | |
항콜린 부작용 | 무스카린 억제 | • 입마름 • 변비 • 배뇨장애 • 빈맥 등 | • Multi-receptor profile 없는 약제로 변경 | |
* 참고자료
항정신병 약물의 상대적 수용체 결합 비교 | ||||||||
D1 | D2 (EPS) | D3 | D4 | 5-HT2A (졸음, 체중증가) | a1 | H1 (진정작용 및 수면, 식욕, 체중 증가) | M1 (변비, 소변보기 힘듦, 시야 흐림) | |
Clozapine | + | ++ | + | ++ | +++ | +++ | +++ | ++++ |
Risperidone | + | ++++ | ++ | - | ++++ | +++ | - | - |
Olanzapine | ++ | +++ | + | ++ | +++ | ++ | +++ | +++ |
Quetiapine | - | + | - | - | + | +++ | ++ | ++ |
Ziprasidone | + | +++ | ++ | ++ | ++++ | ++ | - | - |
Amisulpride | - | ++++ | ++ | - | - | - | +- | - |
Zotepine | + | ++ | ++ | + | +++ | ++ | ++ | + |
Aripiprazole | + | ++++ | ++ | + | ++ | |||
Haloperidol | + | ++++ | +++ | +++ | + | +++ | - | - |
항정신병 약물 별 부작용 | |||||||||
EPS | 고프로락틴 혈증 | 항콜린작용 | 진정작용 | 저혈압 | 체중증가 | QT연장 | 무과립구증 | 경련유발 | |
Clozapine | 0 | 0 | +++ | +++ | +++ | +++ | 0 | ++ | +++ |
Risperidone | ++ | +++ | 0 | + | + | + | + | 0 | 0 |
Olanzapine | + | 0~+ | ++ | ++ | ++ | +++ | 0 | 0 | 0~+ |
Quetiapine | 0 | 0 | + | +++ | ++ | + | + | 0 | 0~+ |
Ziprasidone | + | 0~+ | 0 | + | + | 0 | ++ | 0 | 0~+ |
Amisulpride | ++ | ++ | 0 | + | 0 | + | + | 0 | 0~+ |
Aripiprazole | + | 0 | 0 | + | + | 0 | 0 | 0 | 0~+ |
Kaplan & Sadock 12e, Ch.21.1
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