(1) 수면의 분류: REM sleep(렘수면), NREM(비렘수면, non-REM)

* REM: Rapid eye movement. 즉, 빠른 눈운동이 일어나면 렘수면, 눈운동이 느리거나 없으면 비렘수면이다.

(2) 렘수면과 비렘수면의 특징

(1) 수면일지(sleep diary): 수면 습관의 규칙성 파악

① 환자가 스스로 1~2주 동안 작성

② 취침 및 기상 시각, 낮잠, 실제 수면 시간, 식사, 흡연, 음주, 수면에 영향 끼친 약물 등 작성

③ 자신의 수면 문제를 스스로 인지할 수 있게 함

④ 불면장애가 의심될 때 사용할 수 있음

(2) 수면다원검사(polysomnography, PSG)

① 적응증: 기면증, 수면무호흡증, 렘수면행동장애 등

• 불면장애, 하지불안증후군 진단에는 도움이 되지 않음

② 과정: 환자가 내원해 수면하는 동안 뇌파, 안전도, 근전도, 심전도, 코와 입의 호흡량 등을 기록 및 분석

③ 야간 PSG: 환자가 밤에 내원하여 하룻밤 동안의 수면을 기록 및 분석

④ 자택수면검사(home sleep test): PSG와 유사하나 자택에서 시행 가능

(3) 수면잠복기 반복검사(multiple sleep latency test, MSLT)

① 과정

• 기상 2시간 후부터 매 2시간씩 20분간 낮잠 잘 기회를 줌

• 낮잠을 자는지, 잔다면 얼마나 빠르게 자는지를 측정

② 해석: 평균 수면 잠복기 < 8분 → 병적 주간 졸음

③ 적응증: 기면증

④ 각성유지검사(maintenance of wakefulness test, MWT)

• MSLT와 유사하나, 반대로 40분 동안 깨어있을 것을 요구함

(4) 활동기록기(actigraphy)

① 과정: 손목시계 형태의 장치 사용해 수 주의 수면/각성 상태를 기록

② 목적: 일주기리듬 및 불면증상 파악

• 수면일지, 병력청취, 문진

* 불면증상을 동반한 다른 수면장애(수면무호흡장애, 기면증 등)가 의심될 경우에는 수면다원검사로 원인을 파악해볼 수 있다.

(1) 수면위생(sleep hygiene) 교육: 전부 알고 있어야 함

* 아래 자극조절, 수면제한에서도 비슷한 내용이 많다.

(2) 자극조절(stimulus control)

• 침대에서는 최대한 수면 외 행동을 하지 않도록 하고 졸릴 때만 침대에 누움

• 따라서 침대가 무의식적으로 수면 외의 기능을 하는 것을 방지

① 잠이 올 때만 침대에 눕기

② 잠잘 때만 침대에 눕기 (식사, TV, 책읽기, 전화 금지)

③ 잠이 안들면 침실 밖에서 다른 일 하기 (이 때 시계보기 금지)

④ 매일 아침 동일한 시각에 기상하기 (낮잠 완전 금지)

(3) 수면제한(sleep restriction therapy)

(1) 실제 수면시간을 계산 → 그만큼의 시간만 누워있게 하기

ex) 실제 수면시간 5시간 → 23시~04시만 침대에 누워있기

(2) 낮잠 금지

(3) 단, 4시간 이하의 수면은 위험할 수 있음

(4) 기타: 이완훈련, 호흡훈련, 바이오피드백

ex1) ‘40분 안에 잠을 못자다니, 뭔가 병이 있을 거야’

ex2) ‘하루에 8시간을 자지 못하면 내일이 통째로 망가질 거야’

(1) Non-BZD 수면제

① Zolpidem 계열: Zolpidem, eszopiclone, zaleplon

② Orexin antagonist: Suvorexant

(2) BZD 수면제: Triazolam(수면 개시), temazepam(수면 유지)

(3) Melatonin 계열: Melatonin, ramelteon

• 주로 일주기리듬과 관련 있을 때(비행시차, 야간 교대근무 등)

(4) 항우울제: 특히 우울 증상이 동반될 때 효과적

① NaSSA: Mirtazapine

② SARI: Trazodone

③ TCA: Doxepin, amitriptyline

(1) 주간에 계속 졸리며, 집중력이 저하됨

(2) 심할 경우 본인 및 타인의 생명에 위험할 수 있음

(1) Modafinil

(2) Amphetamine derivatives

(1) 주간 졸리움

(2) 탈력발작(cataplexy): 기면증의 특징적인 증상

① 흥분/웃음/분노 등의 감정표현을 할 때, 갑자기 근육에 힘이 빠짐

ex) 턱과 고개의 떨어짐, 입 벌어짐, 무릎 꿇거나 쓰러짐

② 이 동안 의식은 보존되어 대부분을 기억함

(3) 수면마비: 입면/각성시 근육에 힘이 빠져 몸을 못 움직임 → 몇 분 후 저절로 회복

(4) 잠들거나 잠에서 깰 때 환각: 수면마비와 자주 동반 (1~2분 내로 회복)

(5) 야간 수면장애: 자다가 자주 깸

(1) 주간졸림증: CNS 각성제(methylphenidate, modafinil 등)

(2) 탈력발작: SSRI, sodium oxybate 등

(3) 기타: 교육, 생활방식 변경

(1) 병태생리

① 뇌호흡중추의 기능은 정상

② 상기도의 폐쇄로 인해 무호흡 또는 저호흡 발생

(2) 위험인자

① 남성, 중년, 비만

② 작거나 뒤로 들어간 턱, 기타 코인두 이상

③ 갑상샘기능저하증, 말단비대증

(3) 연관 동반질환

① 고혈압, 심부전, polycythemia

② 야뇨, 남성 성기능 장애

③ 우울장애, 인지기능 저하

* 그 외 기타 심혈관계 질환, 대사질환, 주간졸림증으로 인한 사고 등의 가능성 등 치명적 합병증이 많아 반드시 치료가 필요한 질환이다.

(1) 코골이: 코를 골다가 숨을 멈추고, 그 이후 몰아쉬거나 헐떡거림

(2) 수면 중 호흡이 멈추거나 얕아짐

(3) 피로감, 주간졸림, 불면, 집중력 저하, 기억력 저하, 아침 두통, 짜증, 우울 등

(1) 진단기준: 자세한 진단기준은 다음을 참고

① 수면 중 10초 이상의 무호흡/저호흡이 1시간에 5회 이상 + 수면 관련 증상

② 수면 중 10초 이상의 무호흡/저호흡이 1시간에 15회 이상

(2) 무호흡-저호흡지수(apnea-hypopnea index, AHI): OSA의 중증도 평가

① 5~14: 경도

② 15~29: 중등도

③ 30이상: 중증

(3) 해석

① 폐쇄성: 흉곽/복부는 움직이나 기도폐쇄로 인해 공기가 통하지 않음

② 중추성: 흉곽/복부가 움직이지 않으니 공기가 통하지 않음

③ 혼합형: 초기에는 중추성 양상 → 폐쇄성 양상

(1) 양압환기(positive airway pressure, PAP)

① 가장 효과가 좋은 치료법

② 공기에 양압을 걸어 막힌 기도를 열고 공기가 들어가도록 함

③ Continuous PAP, bilevel PAP, automatic PAP 등 다양한 종류가 있음

(2) 행동요법

① 체중감량 (비만인 폐쇄성수면무호흡증 환자)

② 잠자는 자세 바꾸기 (옆으로 자기)

③ 호흡 억제 요인 제거: 알코올, 수면제, 진정제 등

* 수면무호흡증 환자에게 BZD를 투여하면 진정효과로 인해 무호흡증상이 악화되므로 투여하면 안 된다.

(3) 수술: 매우 심할 경우 고려

① 기관지절개술(tracheostomy)

② 구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)

(4) 약물치료: 주간졸림증 증상에 대한 대증치료에 국한됨

• 각성제: Modafinil, solriamfetol, pitolisant 등

(1) 중추성 수면 무호흡증(central sleep apnea, CSA)

① 병태생리: 뇌호흡중추의 기능장애 → 호흡욕구 소실 → 무호흡 or 저호흡

② 위험인자: 남성, 심장질환, 고령, 뇌종양, 뇌졸중 과거력

③ 원인: 심부전, 고산지방, 뇌간병변, 기타 내과적 질환, 약물

④ 임상양상

• 수면 중 호흡욕구 소실 → 호흡 멈춤

• 폐의 환기 부족 → 저산소증 유발

• 주간졸림, 피로감 등

(2) 수면 관련 저환기(sleep-related hypoventilation)

① 개요: 혈중 CO₂ 증가(hypercapnia)와 연관되어 저환기가 발생

② 원인: 특발성, 선천성 폐질환, 경추손상, COPD, 신경근육질환 등

(1) 개인의 수면-각성 리듬(circadian rhythm)의 변동: 개인의 내인성 리듬과 외부의 낮-밤 리듬 간의 불일치

(2) 불일치로 인해 피로감, 졸림, 불면증 등의 증상

(1) 뒤처진 수면 위상형: 지연된 수면 및 각성 시간 (늦게 자고 늦게 일어남)

ex) 새벽 3시에 취침 → 오전 11시에 기상

(2) 앞당겨진 수면 위상형: 이른 수면 및 각성 시간 (일찍 자고 일찍 일어남)

ex) 오후 7시에 취침 → 새벽 3시에 기상

(3) 불규칙한 수면-각성형: 수면 및 각성 시간이 불규칙함

ex) 오전 11시에 취침 → 오후 4시에 기상 → 새벽 2시에 취침 → 아침 8시에 기상

(4) 비24시간 수면-각성형: 수면/각성주기가 24시간을 따르지 않아 매일 수면/각성 시각이 다름

• 주로 시각장애인, 외상성 뇌손상 환자에게 발생

(5) 교대근무형: 낮 시간 외의 근무하는 직종(= 인턴, 레지던트)에게 발생

① 직장에서 졸림 증상

② 퇴근 후 불면 증상

(1) 광치료(phototherapy): 푸른색 밝은 빛(> 10,000 lux)에 노출시켜 생체리듬 reset

(2) 환경치료: 교대근무형에게 주로 사용

① 잠들기 전에 빛 노출을 최소화 → 몸이 ‘밤인 것처럼’ 생각하게 만듦

② 아침에 퇴근할 때 선글라스 쓰기

③ 아침에 잘 때 침실을 어둡게 하기

(3) 시간요법(chronotherapy)

① 인체는 원래 수면/기상시각을 늦추려는 습성이 조금씩 있음

② 수면/기상시각을 2시간씩 점진적으로 매일 늦춤

③ 원하는 수면/기상시각이 확보되었을 때 늦추는 cycle을 멈춤

(4) 약물치료

① Melatonin, ramelteon: 수면 유도

② Modafinil: 각성 유도

(1) 임상양상: 수면보행증과 수면놀람증으로 나뉨

① 수면보행증(sleepwalking, 몽유병)

• 수면 중 복잡한 운동 삽화 발생: 침대에서 일어나서 돌아다님

• 단순한 행동 및 언어 구사: 복잡한 대화나 정교한 행동은 불가능

• 수면 보행 중일 때 지남력 저하: 나중에 기억을 못함

• 소아에서 흔함

② 수면놀람증(sleep terror, 야경증)

• 자다가 무서운 소리를 지름

• 심한 자율신경의 항진이 관찰됨: 동공산대, 빈맥, 빈호흡, 발한 등

③ 공통적으로 어떤 일이 있었는지 기억하지 못함

(2) 치료: 특별한 치료는 없음

① 사고가 발생하지 않도록 예방

② BZD, TCA, SSRI 등의 효과가 일부 보고됨

(1) 개요

① 렘수면 관련 수면장애 중 하나

② 외상후스트레스장애 또는 기타 정신적 외상과 연관된 경우가 많음

③ Levodopa, beta-blocker와 연관된 경우도 있음

(2) 임상양상

① 악몽이 반복적으로 발생

② 악몽에 대한 공포로 인해 불면 증상이 발생하기도 함

(3) 치료

① 체계적 탈감작, 노출치료

② 심상시연치료(image rehearsal therapy), 인지치료 등

③ 약물치료: Prazosin 등

(1) 병태생리: 렘수면 때 존재하는 근골격의 무긴장증의 소실

① 렘수면 때는 원래 근 긴장도가 0에 가까워야 함

② 어떠한 이유로 근육을 움직일 수 있게 되는 경우, 꿈의 내용에 대한 몸의 운동반응 발생 (꿈의 행동화)

(2) 임상양상

① 수면 중 소리를 냄: 크게 소리 지르기 등

② 수면 중 움직임: 추락, 점프, 주먹으로 치기, 발로 차기 등

③ 꿈의 행동화로 인해 같이 자는 사람이 부상을 입기도 함

(3) 진단: 수면다원검사(렘수면 단계에서 근전도 활동의 증가가 관찰됨)

(4) 치료

① 약물치료: Clonazepam, melatonin 등

② 안전한 침실 환경: 위험한 요소 제거

(1) 병태생리: 도파민 결핍과 철분대사의 장애

(2) 원인

① 빈혈: 철분 결핍, 비타민 B₁₂ 결핍

② 임신, 신장질환, 유전적 요인 등

(1) 다리의 이상감각, 불편감, 근질거림으로 인해 다리를 움직이고 싶은 충동

(2) 충동은 가만히 있을 때 대부분 나타나고, 악화됨

ex) 잠 자려고 가만히 있을 때 등

(3) 다리를 움직이거나 주무르면 불편감이 일시적으로 감소

(4) 이러한 증상은 대부분 저녁/밤에 발생함

(1) 약물치료

① Dopamine agonist: Pramipexole, ropinirole, bromocriptine 등

② 기타: Levodopa, NDRI(bupropion), BZD(clonazepam) 등

(2) 철분 보충: 철결핍성 빈혈로 인한 하지불안증후군

(3) 수면위생 개선