섬망
: Delirium
신경인지장애는 후천적인 원인에 의해 발생된 인지기능 장애로 특징되는 질환이다. DSM-5에서는 섬망, 주요신경인지장애, 경도신경인지장애로 분류한다. 섬망과 치매는 질환명이 아니라 다양한 원인에 의해 발생하는 증후군이라고 생각하면 된다. 섬망의 임상양상이 워낙 특징적이고 치료도 상식적인 선에서 이해할 수 있기 때문에 국시 문제를 푸는 것은 그다지 어렵지 않다. 수술과 입원이 대표적인 섬망의 위험인자이지만 영양불균형 등 다양한 원인이 존재할 수 있음을 알고 공부해야 한다. 참고로, 알코올 금단증상의 일종인 진전섬망(delirium tremens)는 알코올사용장애 단원에서 다루도록 한다.
1. 개요
1) 정의
(1) 신체 질환, 약물 등 의학적 상태의 결과로
(2) 단기간에 걸쳐 나타나는
(3) 뇌의 전반적인 기능장애로 인한 증후군
2) 진단기준(DSM-5)
A. 주의력 장애(주의를 돌리고, 집중하고, 유지하고, 이동하는 능력의 감퇴)와 인식 장애(환경을 파악하는 능력의 감퇴)
B. 장애가 단기간 동안(대개 몇 시간에서 며칠) 발전되고, 기준 시점의 주의력과 의식으로부터 변화가 있으며, 하루 중에도 증상의 심한 정도가 변화하는 경향이 있음
C. 추가적인 인지장애(ex. 기억력 장애, 지남력 장애, 언어 장애, 시공간 장애, 또는 지각 장애)
D. 기타 정신과적 원인 배제 + 각성 수준의 심각한 감퇴(예: 혼수) 상태에서 발생되지 않아야 함
E. 위 증상이 병력/신체진찰/검사상 기타 의학적 상태, 물질 중독 또는 금단, 독성 물질 노출, 또는 기타 다양한 원인에 의해 직접적으로 발생했다는 증거가 있음
3) 병태생리
(1) Acetylcholine 결핍 가설
① 항콜린성 약물은 섬망의 흔한 원인이며, cholinesterase 억제제가 섬망을 호전시킴
② Dopamine은 콜린성 활성을 조절
• Levodopa 같은 약물은 섬망을 유발
• 항도파민성 약물이 섬망의 치료에 사용됨
(2) 기타: Serotonin, glutamate, glucocorticoid, cytokine 등의 연관성 추정
4) 원인 및 위험인자
(1) 골절 및 기타 외상: 주로 고령 + 대퇴골 골절
(2) 감염: 폐렴, 요로감염 등
(3) 마취 후 or 수술 후 상태
(4) 감각 및 수면 박탈
(5) 대사성 이상: 탈수, 전해질 불균형, 저혈당, 빈혈 등
(6) 기타 질환, 약제 부작용, 금단/중독 등
2. 임상양상
1) 주호소: 의식의 혼탁(지남력 저하) + 주의집중력 장애
(1) 급격하게 발생
(2) 밤에 악화, 하루 동안 악화/호전을 반복(fluctuating)
(3) 횡설수설하거나 엉뚱한 대답
2) 기타 증상 및 징후
(1) 망상, 환각, 착각, 이인증, 비현실감
(2) 수면 각성 주기 붕괴: 낮밤이 바뀜
(3) 각성 수준: 과각성~저하된 수준까지 다양
3) 분류
(1) 과활동형(hyperactive): 정신운동활동 증가
• 민감한 기분, 안절부절못함, 의료행위에 대한 비협조적 태도
(2) 저활동형(hypoactive): 정신운동활동 감소
• 느릿느릿함, 피로, 의식저하
(3) 혼합형(mixed level of activity)
• 정신운동활동 정상 & attention/awareness는 손상
• 과활동형과 저활동형 사이의 rapid fluctuation
3. 진단
1) 자세한 병력 청취 및 임상 특징이 가장 중요
(1) 증상의 경과 파악 → 급성 발병 or 변동하는 경과인지
(2) 과거력 확인 → 감염, 수술, 입원, 약물 복용력 확인
2) 평가 도구
(1) 간이정신상태검사(MMSE)
(2) 혼돈평가도구(Confusion Assessment Method, CAM)
(3) 기타: 섬망 평가 척도(DRS), 메모리얼 섬망 평가 척도(MDAS)
4. 치료
1) 원인 치료
(1) 불필요한 약물 중단: 항콜린성 약물, 진정제
(2) 수면장애, 통증에 대한 평가
(3) 영양, 전해질, 수분 균형 유지
2) 간호중재
(1) 병실 환경 관리
① 적절한 병실 온도
② 야간에도 적당한 조명
(2) 익숙한 환경 조성 및 지남력 개선
① 익숙한 개인의 소지품을 침상 가까이 둠
② 가족이나 친근한 사람이 간호
③ TV, 라디오, 신문 등 제공
④ 시각/청각 어려움이 있는 경우 안경/보청기 사용
(3) 환자 general condition 회복
① 체중 매일 측정, 탈수에 유의
② Bed-ridden: Bedside PT 하루 세 번 / 보행 가능: 하루 세 번 걷도록 격려
3) 약물 치료
(1) 수면 조절: Lorazepam(주의해서 사용)
• 알코올과 연관되지 않은 섬망에서 벤조디아제핀의 사용이 효과적이라는 근거는 없으며, 섬망을 악화시키거나 탈억제와 같은 행동문제 발생가능
(2) 정신병적 증상 조절: Haloperidol (1st line) → 경우에 따라 atypical antipsychotic
(참고: 항정신병 약물의 분류)
① 심하게 irritable한 경우
• Haloperidol IM or IV
• Chlorpromazine은 항콜린성 작용이 있어 섬망에서 부적절
② 심하게 불안하거나 공포를 느끼는 경우
• Atypical antipsychotics: Olanzapine, risperidone, quetiapine
• Ziprasidone은 activating effect가 있어 적당하지 않음
③ QTc 간격이 증가된 경우: aripiprazole
• Haloperidol, olanzapine, risperidone, quetiapine은 모두 QTc 간격 증가시킬 수 있음
4) 예방
(1) 삼환계우울제(항콜린작용↑) → SSRI로 교체
(2) Beta blocker → ACEi
(3) 수술 전후 저혈압 교정, 합병증 평가 및 치료
섬망의 원인 및 위험인자 | |
고령 | 남성 |
골절 및 외상 | 감염 |
마취 후 혹은 수술 후 상태(불면, 통증, 진통제) | 수면 및 감각 박탈 |
약제 부작용 | 물질 금단 및 중독 |
대사성 이상 | 심혈관계 질환 |
중추신경계 질환 | 저산소증이나 고탄산혈증 |
폐쇄성 수면 무호흡증 | |
섬망의 치료 | ||
원인치료 | 약물중단(항콜린성 약물, 진정제), 불면 및 대사 불균형 교정 | |
간호중재 | 1) 적절한 병실 온도 2) 야간에도 적당한 조명 3) 익숙한 개인의 소지품을 침상 가까이 둠 4) 가족이나 친근한 사람이 간호 5) TV, 라디오, 신문 등 제공 6) 시각/청각 어려움이 있는 경우 안경/보청기 사용 7) 체중 매일 측정, 탈수에 유의 8) Bed-ridden: Bedside PT 하루 세 번 / 보행 가능: 하루 세 번 걷도록 격려 | |
약물치료 | 불면 | Lorazepam(주의하여 사용) |
정신병적 증상 (행동문제) | 심하게 irritable → haloperidol IM or IV (chlorpromazine은 항콜린성 작용 때문에 부적절) | |
심하게 불안 → atypical antipsychotics: Olanzapine, risperidone, quetiapine (ziprasidone은 activating effect가 있어 부적절) | ||
Kaplan & Sadock 12e, Ch.3
소아정신의학
기타 소아정신과적 질환
신경인지장애
치매