정신분석 및 정신분석적 정신치료
정신사회적 치료란 생물학적 치료와 대비되는 용어로, 정신적 또는 사회적 방법을 사용하는 치료를 의미한다. 정신분석, 정신분석적 정신치료, 인지치료, 행동치료로 크게 구분할 수 있다. 최근 국시에서 각 정신질환의 비약물치료에 대해 강조되고 있으므로 각 질환마다 어떤 정신사회적 치료를 시행할 수 있는지 잘 알아두어야 한다. 정신분석과 정신분석적 정신치료에서는 각 용어의 정의에 대해 명확히 아는 것이 중요하다.
1. 정신분석(psychoanalysis)
정신분석은 19세기 말 프로이트에 의해 개발되었으며, 인간의 마음이 어떻게 작동하는지 자유연상, 꿈의 해석, 전이, 역전이 등을 통해 의식, 전의식, 무의식을 분석하는 기법이다.
1) 개요
(1) 목표: 억압된 무의식적 갈등을 통찰을 통해 전체 인격구조 속으로 통합시킴
(2) 원리
① 회상(recollection): 무의식적 갈등이 발생했던 옛날로 기억을 되돌림
② 반복(repetition): 과거의 중요한 인물들과 기억 속에서 다시 감정적으로 소통하며 이전의 억압된 기억/경험을 떠올림
③ 훈습(working through): 억압된 기억이 현재의 의식과 통합되어 자유로워지는 과정
2) 과정: 예시 참고
(1) 환자는 상담자에게 자신의 사고/감정을 공유하며 치료적 동맹을 수립하고, 이 과정에서 우선적인 안도감 및 카타르시스를 느낌
• 치료적 동맹(therapeutic alliance): 환자 및 분석가의 치료를 위한 현실적인 협력
(2) 환자가 상담자에게 비이성적으로 집착하기 시작하며, 유년 시절의 갈등을 상담자에게 투영하여 전이신경증이 발생함
① 전이(transference): 환자가 초기 아동기에 중요했던 사람들에게 느꼈던 감정/생각을 상담자에게 옮기는 것
* 역전이(countertransference)는 반대로 상담자가 환자에게 느끼는 감정을 의미한다.
② 전이신경증(transference neurosis): 환자가 상담자를 부모로 취급하여 상담자를 대상으로 아동기 경험을 재생시키는 신경증적 행동을 보이는 것
(3) 환자가 유년 시절의 경험을 탐구하며 현재의 전이신경증에 대해 이해하고, 상담자에 대한 집착이 해소되며, 스스로의 문제에 대해 더 이성적이고 성숙한 문제의식을 갖게 됨
3) 원칙
(1) 환경: 1회 50분, 주 4~5회, 3년 이상, 소파에 누워 마주보지 않고 치료
(2) 자유연상(free association, m/i): 환자의 마음속에서 일어나는 모든 생각을 빠짐없이 자유롭게 표현
(3) 분석적 중립성: 상담자는 환자에게 자신의 내면을 보이지 않아야 하며, 환자의 욕망을 만족시켜주지 않고 직면시키도록 함
4) 적응증
(1) 대부분의 신경증에 적용 가능: 우울장애, 불안장애, 강박장애, 공포증, 성격장애 등
(2) 치료에 대한 강한 동기: 치료 기간이 길고, 불편한 내면의 진실과 마주해야 함
(3) 대인관계 생성 능력, 자신에 대한 병식이 있는 환자가 적합
5) 한계점
(1) 오랜 치료기간, 높은 경제적/시간적 비용
(2) 제한된 적응증: 환자가 자신의 내면을 공개하고, 돌아볼 줄 아는 사람에게 한정됨
2. 정신분석적 정신치료(psychoanalytic psychotherapy)
1) 개요
(1) 정신분석 이론에 기초하지만, 더 다양한 환자군을 대상으로 함
(2) 정신분석보다 상담자가 치료 과정에 환자를 마주보며 적극적으로 개입
* 정신분석에서 상담자는 환자 입장에서 보이지도 않는 곳에서 중립적으로 듣고 있는 역할이었던 것과는 대조된다.
2) 분류
(1) 표현형 정신치료: 예시 참고
• 전이, 꿈의 해석보다는 문제에 대한 직면, 명료화 등의 기법을 주로 활용
• 현실 문제의 원인을 유년 시절의 갈등에서 찾기보다는 의식적으로 특정 가능한 원인에 초점을 맞추어 자아 방어기제를 효과적으로 보완
(2) 지지적 정신치료: 예시 참고
• 환자의 근본적인 성격 변화보다는 환자가 증상에 대처하는 능력을 부여하는 것이 목적
• 증상 완화, 자존감, 자아 기능, 적응적 기술 유지 및 개선
분류 | 정신분석 | 표현형 정신치료 (통찰 지향적) | 지지적 정신치료 (관계 지향적) |
초점 | • 유아기의 욕망과 갈등 | • 현재의 대인관계 문제 | |
방법 | • 자유 연상 • 전이 및 전이신경증에 대한 적극적 해석 | • 양쪽의 방법을 절충 | • 암시(m/c, m/i) • 제반응, 직면, 명료화 • 치료적 동맹을 더 적극적으로 활용 |
치료자의 중립성 | • 완전한 중립 유지 의무 | • 부분적 중립 | • 환자가 의존할 수 있도록 중립성에서 벗어나는 것을 적극적으로 허용 |
적응증 | • 경도 신경증 • 치료 의지가 있으며, 안정적인 경우 고려 | • 경도~중등도 신경증 • 자기애적/경계성 성격장애 | • 중증 성격장애 • 정신증, 급성 기분장애 • 신체증상장애 • 자아가 상대적으로 약한 경우 고려 |
3) 면담 기법: 표현형-지지형 스펙트럼
위로 갈수록 표현형 | |
해석 (interpretation) | • 환자의 느낌, 생각, 행동에 대해 무의식적 의미를 연결시켜 설명 (함부로 하기보다는 환자가 직접 해석해볼 수 있도록 해야 함) |
직면 (confrontation) | • 환자가 인정하지 않거나 축소시키려는 것을 객관적으로 바라보도록 함 |
명료화 (clarification) | • 면담 내용에 대해 통합된 관점을 갖도록 환자의 진술을 모아 재구성 |
Encouragement to elaborate | • 환자에게 더 자세한 많은 정보를 달라고 요청 (환자 자신에게도 도움이 됨) |
공감적 인정 (empathic validation) | • 치료자가 환자의 감정 상태에 대해 이입하고 동정하며 동조하는 것 (‘그 때 마음이 정말 아팠겠어요’) |
충고와 칭찬 (advice and praise) | • 의사가 직접 특정한 행동을 지시/칭찬함으로써 긍정적 행동 재강화 (환자의 상황을 아주 잘 알 때만 가능) |
확인 (affirmation) | • 환자의 말이나 행동을 긍정 |
위는 ‘표현형’으로 분류 / 아래는 ‘지지형’으로 분류 | |
합리화 재규정 (rationalizing reframing) | • 환자가 처한 문제를 다른 각도에서 조명 |
환기 (ventilation) | • 환자의 갈등, 불안, 의문 등을 치료자에게 시원히 털어놓으며 긴장 해소 • 해당 문제를 평소에 의식하고 있는 경우 (‘시집살이 하시면서 고생하신 것 한 번 속시원히 털어놓아 보세요’) |
제반응 (abreaction) | • 잠재의식 수준의 기억이나 감정을 쏟아내는 것 → 신체증상의 해소 • 해당 문제를 마음 속에 묻어두고 있다가 상담 과정에서 꺼내는 경우 (↔ 환기는 의식 수준의 감정을 털어놓는 것) |
재확인, 안심 (reassurance) | • 의사의 권위를 이용해 환자를 안심시키는 것 (‘당신이 잘한 것 같아요’, ‘잘못한 것이 없어요’ 등) |
설득 (persuasion) | • 환자에게 강력한 충고를 하는 것 (‘그렇게 하는 것보다는, 이렇게 하는 것이 옳지 않을까요?’) |
암시 (suggestion) | • 어떤 가능성으로 사고를 유도하는 것 |
지지 (support) | • 환자의 입장을 지지하고 편들어주는 것 (‘당신은 존중받을 만한 사람입니다’, ‘당신의 의견이 옳습니다’ 등) |
아래로 갈수록 지지형 | |
3. 단기 정신역동학적 정신치료(brief psychodynamic psychotherapy)
1) 개요: 10~20개 정도의 소수의 session으로 구성된, 정신분석에 기반을 둔 정신치료
2) 적응증: 우울장애, 불안장애, PTSD 등에 특히 효과적
3) 특징
(1) 환자와 치료자 간의 치료적 동맹을 강조함
(2) 전이 현상 및 근원에 대해 적극적으로 탐구함
• 주로 유년 시절의 부모와의 관계에 집중함
(3) 치료 기간을 오래 연장하지 않고 단기간에 종료
Kaplan and Sadock 12e, Ch.23
생물학적 치료
전기경련요법 및 기타 생물학적 치료
정신사회적 치료
인지행동치료