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: Megaloblastic anemia

매년 국시에 출제되는 내용이다. 빈혈의 증상 자체는 비특이적이나, megaloblastic anemia의 경우 alcholism, 채식주의, 위절제술, 소장절제술 등의 병력상 힌트를 주거나 MCV가 증가되어 lab 소견을 주는 경우가 많아 어렵지 않게 문제를 풀 수 있다. 신경학적 증상의 유무를 비롯해 여러 임상적 단서로 folate와 cobalamin 중 무엇이 결핍되어 있는지 판단하는 것이 중요하다.

1. 개요

1) 정의: 적혈구계를 포함한 모든 골수구계 조혈세포들의 거대화 및 DNA 합성의 저하를 보이는 빈혈상태 (빈혈의 분류 참고)

(1) Macrocytosis: MCv > 100 fL

(2) Hypersegmented neutrophil

* 사실 macrocytic anemia는 hypersegmented neutrophil이 보이는 megaloblastic anemia와 보이지 않는 non-megaloblastic anemia(간질환, alcoholism, 약물이 원인)으로 나눌 수 있으나 시험에서는 전자만 다룬다.

2) 원인: 엽산(folic acid, folate) 또는 cobalamin의 결핍에 의해 발생 (> 95%)

분류	Folic acid (vit. B₉)	Cobalamin (vit. B₁₂)
저장소	• 녹황색채소, 간, nuts, 과일	• 동물성 단백질
최소 일일 필요량	• 많음 (50~75 µg)	• 적음 (5 µg)
체내 저장량	• 적음(5,000 µg)	• 많음 (4,000 µg): 따라서 섭취량이 0이어도 4년 이후에야 결핍 발생
흡수	• 위치: 소장 upper 1/3	• 위치: Terminal ileum • 위의 parietal cell에서 분비되는 내인자(intrinsic factor, IF)와 결합해 흡수됨*
기능	• DNA 합성	• Folate 대사의 cofactor

* 일반적으로 cobalamin은 IF가 반드시 있어야 흡수되지만, 고용량(> 1,000 µg)일 경우 intrinsic factor 없이 위장관 어느 곳에서나 passive transport를 통해 흡수되기도 한다.

3) Folate 결핍: 대부분 먹지 못해 생기는 섭취 감소

(1) 섭취 감소

① 영양불량: Poverty, 고령, alcoholism, 과자만 먹는 편식(소아)

② Hyperalimentation: 정맥영양 공급 중 실수로 folic acid를 빼고 공급

③ 기타: 혈액투석, 미숙아, goat’s milk anemia

(2) 흡수 감소: Sprue(글루텐불내증), 기타 소장질환

(3) 요구량 증가: 임신, 세포분열 증가(만성 용혈성 빈혈, exfoliative dermatitis 등)

(4) 약물: 세포분열을 억제하는 면역억제제, 항암제 계열이 많음

① Antifolates: Methotrexate, aminopterin

② Nucleotide analogue: Azathioprine, acyclovir, 5-FU

③ 기타: Hydroxyurea, cytarabine, phenytoin, phenobarbital, isoniazid 등

4) Cobalamin 결핍: 대부분 흡수가 안되는 흡수 감소

(1) 섭취 감소: 엄격한 채식주의자 - cobalamin이 동물성 단백질에 많아 채식하면 결핍

(2) 흡수 감소

① 위 원인: Vit. B₁₂ 흡수에 필수적인 IF가 부족해짐

• 악성빈혈(pernicious anemia)

- 자가항체: IF를 분비하는 parietal cell 파괴 or IF에 결합해 binding 방해

- 이로 인해 내시경 상 위축성 위염(atrophic gastritis) 소견 보임

• 위절제술: Parietal cell이 부족해 IF가 부족해짐

• 기타: Achlorhydria, Zollinger-Ellison syndrome

② 소장 원인

• 회장절제술(ileal resection): Cobalamin의 흡수 장소 사라짐

• Blind loop syndrome

• Fish tapeworm: 기생충 때문에 비타민이 소모됨

2. 임상양상

1) 주호소: 빈혈 증상 (빈혈의 접근 단원 참고)

(1) 피로, 운동 시 호흡곤란, 어지러움

(2) 위축성 설염(atrophic glossitis): 혀 표면이 매끈해지고 붉어지며 통증이 발생

(3) 비장비대: 환자의 1/3

2) Folic acid 결핍: 위장관 증상

3) Cobalamin 결핍: 신경학적 증상 - myelin 형성 감소로 생김

(1) Peripheral neuropathy: 손발이 저림 등

(2) 진동 감지, proprioception 장애

(3) Spastic ataxia: 걷기 어려움

(4) 치매, megaloblastic madness 등

3. 검사소견

1) CBC

(1) Macrocytic anemia: Hb↓, MCV↑

(2) RPI 감소: RBC 생성이 감소

(3) Pancytopenia 가능: 백혈구, 혈소판 생성에도 문제가 생김

2) 혈액 화학검사: 용혈성 빈혈과 비슷

(1) 원리: RBC 생성 과정 중 제대로 분화하지 못한 megaloblastic erythroid progenitor들의 80-90%는 골수 내 macrophage에 의해 파괴 (intramedullary hemolysis)

(2) 검사 결과: LDH↑, indirect bilirubin↑(+ 황달 증상), haptoglobin↓

3) PB smear

(1) Hypersegmented neutrophil

• Neutrophil ≥ 5%에서 5 lobes 또는 ≥ 1%에서 6 lobes

(2) Macroovalocyte, Howell-Jolly bodies

(3) 심한 경우 leukopenia and thrombocytopenia 가능

4. 진단

1) 혈청 folate 및 cobalamin level 검사

(1) Folate level ≤ 4 ng/mL (정상: 6~20 ng/mL)

(2) Cobalamin level ≤ 100 pg/mL (정상: 200~900 pg/mL)

2) 악성빈혈(pernicious anemia)이 의심될 경우

(1) 식도위내시경: Atrophic gastritis 등의 위질환을 육안적/조직적으로 확인

(2) 항내인자항체(anti-IF Ab) 확인

5. 치료

1) Folic acid 결핍: Folic acid 보충

(1) 경구투여 5~15 mg/day로 늘림 (4개월간 투여)

(2) 임신 시: 예방적 folic acid 보충 (400 µg/day PO)

① 임신 초기의 folic acid 결핍은 태아의 neural tube defect를 일으킬 수 있음

② 임신 3분기에는 folic acid의 일일 요구량이 5~10배 증가

* 산과 ‘산전 관리’ 단원 참고

2) Cobalamin 결핍: Cobalamin 보충

(1) IM 투여: 경구투여할 경우 IF에 대한 항체 or IF 부족으로 어차피 흡수를 못함

(2) 첫 2주는 1 mg/day, 이후 4주간 1 mg씩 주 2회, 이후 평생 1 mg씩 월 1회

Harrison 21e, pp.766-776