림프절 비대의 접근

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

: Lymphadenopathy

림프절 비대에 대한 양상으로 악성/양성을 감별하는 문제는 지속적으로 출제되고 있다. 압통이 있거나 잘 움직이면 감염 등의 양성 질환을, 그렇지 않으면 전이암이나 림프종을 의심할 줄 알아야 한다. 악성이 의심될 경우 세침흡인이 아닌 절제 생검을 하는 것도 중요하게 다뤄지는 부분이니 유심히 살펴 공부해야 한다.

1. 개요

1) 우연히 혹이 발견된 환자가 병원에 내원: 주로 목 부분

2) 원인: 수많은 원인이 있고, 84%는 감염 등의 양성 질환

(1) 양성

① 반응성 림프절염(reactive lymphadenopathy): 현재 감염, 만성 염증 등에 의해 발생

② 괴사성 림프절염: 감염이 심하게 진행될 경우 발생 가능

(2) 악성: 림프종(lymphoma), 전이암(metastatic cancer) 등

(3) 나이, 경과, texture, 위치 등을 바탕으로 malignant 질환을 의심하는 것이 중요

3) 정상적으로 발견 가능한 림프절 비대

(1) Submandibular node, 1cm까지

(2) Inguinal node, 2cm까지

2. 촉진에 따른 악성 가능성

* 아래 표는 대략적인 추세일 뿐이며, 모든 경우에 항상 들어맞는 것은 아니다.

분류	크기	단단함	압통	움직임
Benign (감염 등)	≤ 1.0 cm²	부드러움	있음	잘 움직임
림프종	> 1.0 cm²	부드러움/단단함	없음	고정됨
전이암	> 1.0 cm²	단단함	없음	고정됨

* 국시 수준에서 양성과 악성 질환을 감별하는 쉬운 기준은 tenderness 여부이다. Tenderness는 LN capsule이 늘어나면서 발생하는데 대부분 염증 반응의 결과이기 때문이다. 악성 질환 중에서는 acute leukemia나 rapidly progressing lymphoma에서 너무 빠르게 림프절이 커지는 경우 생길 수 있다.

* 세균성 림프절염의 경우 림프절 비대의 크기가 1.0cm² 를 초과할 수 있으며 급성, 편측성, 발열, 압통이 있고 잘 움직인다는 특징이 있다. 이 경우에는 항생제 사용을 고려한다.

3. 위치에 따른 악성 가능성

1) 양성 시사

(1) Occipital: Scalp 감염

(2) Preauricular: 결막 감염, 고양이에게 긁힘

(3) Cervical: 대부분 호흡기 감염에 의한 양성

(4) Axillary: 감염, injury 등

2) 악성 시사

(1) Supraclavicular / scalene: 거의 언제나 악성 → 림프종, 전이암 의심

(2) Virchow(Lt. supraclavicular): 주로 위암 관련

(3) Axillary: 유방암 전이 가능

4. 진단

1) 양성 소견일 경우: 2~4주 간격으로 추적관찰

(1) 커지거나 악성 의심 시 재평가

(2) 추적관찰 중 주의사항

① 항생제 금기: 세균 감염이라고 확신하지 않는 이상 쓰지 않음

② Glucocorticoid 금기

* 몇몇 질환(lymphoma, leukemia, Castleman’s dz)들은 스테로이드에 반응하여 size가 줄어들 수 있어 cancer인지 모르고 있었다가 나중에 더 advanced된 질환으로 진단될 수 있기 때문이다.

2) 악성 소견일 경우: 반드시 절제생검 혹은 gun biopsy 시행

(1) 금기: Needle aspiration

(2) 이유: 림프절 안 follicle들 존재 → 세포 몇개만 흡인해서는 림프종의 아형 분류 불가능, 정상/비정상도 구분하기 어렵기 때문

5. 조직구 괴사성 림프절염(histiocytic necrotizing lymphadenitis)

양성 림프절비대를 나타내는 질환 중 하나로, 기쿠치병(Kikuchi’s disease)이라고도 부른다.

1) 개요

(1) 역학: 젊은 동양인 여성에게 호발

(2) 병태생리: 감염에 대한 cytotoxic T cell 반응에 의한 세포사멸로 추정됨

2) 임상양상 및 검사소견

(1) 주호소: 압통성 림프절비대, 발열

(2) 기타 증상 및 징후: 드물게 피부발진, 관절통 등 림프절 외 증상이 동반

(3) 검사소견: ESR, AST/ALT, LDH 증가가 동반될 수 있음

3) 진단: 림프절 생검 - 림프종, SLE 등의 더 심각한 질환과 감별진단이 필요함

• Phagocytic histiocytes with peripheral nuclei, plasmacytoid dendritic cells

4) 치료: 자연치유되는 경우가 대부분

(1) NSAID: 발열 및 통증 조절을 위해 투여 가능

(2) Steroid, IVIG: 심하거나 지속적인 증상, extranodal 증상이 나타날 때 고려

Harrison 21e, pp.457-459

UpToDate, Kikuchi disease