혈액

출혈질환의 접근

출혈질환의 접근 및 진단

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

본 단원에서는 출혈질환(혈소판 장애, 혈액응고인자의 장애)을 이해하는 데 바탕 지식이 되는 지혈과정, 항혈전제, 그리고 출혈질환의 일반적인 임상양상과 lab 소견에 대해 정리한다. 출혈질환의 각론에는 매우 다양한 질환들이 있는데, 앞으로 각 질환마다 지혈과정에서 어떤 부분에서 이상이 생기는지 이해하면 임상양상, 진단법, 치료 등을 이해하기 더욱 수월할 것이다.

1. 지혈과정(hemostasis)

1) 개요: 지혈과정 = primary + secondary + tertiary hemostasis

(1) Primary hemostasis: 혈소판(platelet, PLT)이 모여 unstable platelet plug 형성

(2) Secondary hemostasis: 응고인자(clotting factor)가 fibrin을 활성화시켜 platelet plug 안정화

(3) Tertiary hemostasis: Fibrin의 분해(fibrinolysis)

2) Primary hemostasis(1차지혈): PLT adhesion → activation/secretion → aggregation

* GP = glycoprotein

Platelet adhesion

Endothelium 손상 시:

(1) von Willebrand‘s factor(vWF)가 endothelial cell로부터 방출, PLT과 collagen fibril과의 link 형성

→ vWF - GP IB/IX - PLT 부착(adhesion)

(2) GP VI이 직접 endothelium에 부착

* 정리: PLT이 GP Ib/IX-vWF or GP VI를 통해 collagen fibril에 부착한다.

Platelet activation

부착된 platelet이 활성화(activation) → 여러 인자를 분비

(1) α-granule: Fibrinogen, vWF, PDGF 등

(2) δ-granule: ADP, serotonin, Ca

Platelet aggregation

PLT에서 분비된 인자들로 인해 PLT이 빠르게 서로 결합(aggregation)

(1) GPIIb/IIIa complex - fibrinogen 결합을 통해 PLT이 서로 연쇄적으로 결합(aggregation)

(2) 최종적으로는 unstable한 platelet plug를 형성

3) Secondary hemostasis(2차지혈): Coagulation cascade

Pathway

Intrinsic

Extrinsic

시작 물질

Factor XII, HMWK, PK

Factor VII, tissue factor,

활성화 순서

12 → 11 → 9 → 8 → 10 순서

7 → 10 순서로 활성화

최종 활성화 물질

IXa - VIIIa - Ca2+ - phospholipid complex가 factor X를 활성화

VIIa - tissue factor - Ca2+ complex가 factor X를 활성화

Pathway

Common

과정

① 10 → 5 → 2 → 1 순서로 활성화

② Xa - Va - Ca2+- phospholipid complex가 prothrombin을 thrombin으로 활성화

③ Thrombin이 soluble fibrinogen을 insoluble fibrin으로 활성화

④ Fibrin은 factor XIIIa과 함께 platelet plug를 안정화

4) Tertiary hemostasis: Fibrinolysis

(1) Plasminogen activator: Tissue PA(tPA), urokinase(uPA), factor XIIa, kallikrein 등

(2) Plasminogen activator가 fibrin clot에 침투해 plasminogen을 plasmin으로 활성화

(3) Plasmin에 의해 fibrin이 FDPs(fibrinogen degradation products)로 분해

* 이 과정에서 D-dimer가 생성된다.

(4) FDPs는 macrophage에 의해 clear되어 fibrinolysis 완료

5) Hemostasis 평가 지표

(1) Primary hemostasis

① 출혈시간(BT, bleeding time)

② PLT adhesion-aggregation test

(2) Secondary hemostasis

① 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT, activated partial thromboplastin time)

• Intrinsic & common pathway 이상 확인

• Factor 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12의 결핍을 확인

② 프로트롬빈시간(PT, prothrombin time)

• Extrinsic & common pathway 이상 확인

• Factor 2, 5, 7, 10의 결핍을 확인

③ 트롬빈시간(TT, thrombin time)

• Common pathway 이상 확인 (fibrinogen → fibrin 과정)

2. 지혈의 억제

1) Endogenous 물질

(1) Antithrombin III

① Common & intrinsic pathway 억제 (thrombin, 9,10,11,12)

② Heparin: Antithrombin III의 cofactor

③ 결핍시 venous thrombosis risk↑

(2) Protein C, Protein S, thrombomodulin

① Protein C: 활성화되면 factor Va,VIIIa 억제, vit. K 의존 인자의 일종

② Protein S: Protein C의 cofactor, vit. K 의존 인자

③ Thrombomodulin: Endothelium 표면에 존재, thrombin 결합하면 혈소판 활성화 능력 감소시키고 protein C 활성화시킴

2) 항혈소판제(antiplatelet)

(1) Aspirin

① 기전: COX(cyclooxygenase)-1 억제 → TXA2(thromboxane A2) 생성 방해, 혈소판 기능 억제

② Aspirin은 비가역적, NSAID는 가역적 → 각각 수술 전 7~10일/1~3일부터 중단

(2) Clopidogrel, ticlopidine: ADP 억제

(3) Abciximab, tirofiban, eptifibatide: GP IIb/IIIa 억제

3) 항응고제(anticoagulant): 해독제를 잘 알아두어야 함

(1) Heparin

① Antithrombin III 활성화 → common & intrinsic pathway 억제

② aPTT 연장이 두드러짐

③ 해독제: IV protamine sulfate

(2) Warfarin

① Vit. K antagonist → factor 2, 7, 9, 10 억제 → factor 7 반감기가 가장 짧아 extrinsic pathway가 먼저 억제됨

② PT 연장이 두드러짐

③ 해독제: Vitamin K, 신선동결혈장(FFP)

(3) NOAC

① Dabigatran(thrombin inh.)

해독제 : Idarucizumab

② Apixaban, rivaroxaban, edoxaban(factor Xa inh.)

해독제 : Andexanet alfa, 4-factor prothrombin complex concentrate

3. 출혈질환의 원인에 따른 분류

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kevinn9412

25.06.29

헤파림 와파린 기본이지만 헷갈린다. 암기법 공유

이름에 답이 숨어있다! W arfarin -> E xtrinsic -> PT W를 옆으로 돌리면 E He pa rin-> Common, Intrinsic -> ap TT Heparin 이름 안에 ap가 들어있으니까 apTT

조회수 1700

댓글 5

추천수 78

kevinn9412

25.06.29

그린파워토마토

25.05.01

프로타민 설페이트가 헤파린을 억제하는 기전

궁금해서 찾아봤습니다. 헤파린(음전하)+프로타민 설페이트(양전하)->응집하여 억제됩니다

조회수 402

댓글 2

추천수 14

그린파워토마토

25.05.01

두부김치

24.08.10

HIT

헤파린유도혈소판감소증(HIT)은 PLT 감소하는데 왜 BT(출혈시간)이 normal일까요?

조회수 753

댓글 0

추천수 1

두부김치

24.08.10