급성 호흡곤란 증후군
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Acute respiratory distress syndrome, ARDS
ARDS 진단을 위해 Berlin definition의 모든 부분을 정확하게 아는 것과, 치료로 기계환기 중 lung-protective ventilation의 개념과 각 요소들을 이해하는 것이 중요하다.
1. 개요
1) 정의: 다양한 직접적/간접적 원인에 의해 급성 중증 호흡곤란, 저산소혈증, 미만성 폐침윤을 보이며 호흡부전으로 이어지는 임상 증후군
2) 병태생리
(1) 폐포-모세혈관 장벽의 투과성이 증가 → 단백질이 풍부한 삼투액이 폐포 내로 들어옴 → 폐부종 유발 & 염증세포의 폐포 침윤 유도 → 주변 모세혈관 손상 → 폐포 기능 상실
(2) 제2형 폐포상피세포(pneumocyte)의 손상 → 계면활성제(surfactant) 생산의 문제 → 폐포 허탈(alveolar collapse) → 폐포 기능 상실
3) 원인
(1) 주요 원인: 폐렴 > 패혈증 > 흡인 > 외상
(2) 이외 위험인자: 노인, 알코올 중독, 대사성 산증, 췌장염 등
ARDS를 유발할 수 있는 질환들 | |
직접적인 폐손상 | 간접적인 폐손상 |
폐렴 | 패혈증 |
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소: 급성 호흡곤란
2) 기타 증상 및 징후
(1) 기침, 흉통, 천명음, 객혈, 발열 (병인에 따라 달라짐) → 청색증, 호흡부전, 의식저하
(2) 빈호흡, 빈맥, 미만성 수포음
3) ABGA
(1) 초기: PaO2↓, PaCO2↓ (저산소증에 의해 과호흡이 유도됨)
• 이 시기에 산소 투여에 대한 반응이 좋음
(2) 진행된 질환: PaO2↓, PaCO2↑ (호흡근 피로에 의해 환기가 감소함)
3. 진단기준
Berlin definition: 다음 네가지 기준을 모두 만족할 때 ARDS로 진단
1) 증상 시간 | 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 |
2) 영상 소견 | CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity
|
3) 원인 | 호흡부전이 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 |
4) 저산소혈증 | 다음 중 하나에 해당 |
① Mild: PaO2/FiO2 200~300 mmHg | |
② Moderate: PaO2/FiO2 100~200 mmHg | |
③ Severe: PaO2/FiO2 ≤100 mmHg |
* PEEP(positive end-expiratory pressure, 호기말 양압) / CPAP(continuous positive airway pressure, 지속성 기도양압). 이 중 ARDS의 Berlin definition에서 CPAP 관련 내용은 mild에만 적용된다. PEEP 또는 CPAP의 적용 후 PaO2/FiO2를 측정해야 하기 때문에, ARDS를 진단하기 위해서는 기계환기 및 이를 통한 PEEP의 적용이 필요하다. 단, 국시에서는 PEEP 등에 대한 단서 없이 ARDS의 진단을 묻거나, 치료로 기계환기의 적용을 묻는 문제가 대부분이다.
* PaO2: 동맥혈산소분압 / FiO2: 흡입산소농도 (ex. room air FiO2 = 0.2)
4. 치료
1) 기계환기(mechanical ventilation): 가장 중요한 치료
• 기계환기에 의한 폐손상을 막기 위해 다음 원칙을 지켜야 함
(1) 낮은 일회호흡량(tidal volume): 6 mL/kg of PBW (4~8 mL/kg)
• High tidal volume을 적용하는 경우 폐포의 과팽창으로 인해 폐포손상 발생 가능
* PBW: Predicted body weight. 환자의 키에 따라 계산된 체중
(2) 낮은 고원부압력(plateau pressure): ≤ 30 cmH2O
(3) 호기말 양압(PEEP) 적용: 심할수록 높은 PEEP
① 호기에도 폐포 압력을 양압으로 유지하여 무기폐를 예방하고 폐포저환기로 인한 저산소혈증을 교정
② 낮은 FiO2로 적절한 PaO2를 유지하기 위해 적용함
2) 기타 접근
(1) 복와위(prone position): > 12 시간/day
• 폐에 가해지는 부하와 긴장에 의한 손상을 줄일 수 있음
(2) 전신 스테로이드
* 최근까지 권고되지 않았으나, 2024년 ATS guideline update를 기점으로 일괄적 사용이 권고되고 있다.
(3) 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)
• 일반적 기계환기로 저산소혈증이 개선되지 않는 경우 일시적으로 고려
(4) 신경근육 차단제
• 호흡근의 O2 consumption을 줄이고 더 원활한 기계환기를 위해 사용 고려
(5) 진정
• Non-BZD 계열 약물을 사용해 얕은 진정(light sedation)을 유지
(6) 폐포동원술(alveolar recruitment maneuver): 일시적으로 고려 가능
• 일시적으로 높은 PEEP을 적용해 허탈되어있던 폐포를 다시 환기시킴
(7) 수액 관리
• 수액 제한 & 이뇨제 투여 → LA filling pressure 최소화 → 폐부종 최소화, 폐 유순도(compliance) 악화 방지
3) 근거가 빈약하거나 권고되지 않는 치료: 계면활성제, NSAID, PGE1
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
Harrison 22e, pp.2299-2304