COPD의 급성악화
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
1주 안에 COPD의 호흡기 증상이 급격히 악화될 때 COPD의 급성악화를 떠올리면 된다. 특히 어떠한 치료를 해야하는지, 비침습적 기계환기를 택할지 침습적 기계환기를 택할지 고르는 문제가 빈출된다. 약물치료 자체는 천식의 급성악화와 비슷하지만, 과도하게 높은 FiO2에 의해 발생하는 CO2 narcosis를 주의해야 한다.
1. 정의
COPD의 기본 증상이 14일 이내에 악화되는 것
1) 빈호흡, 빈맥이 동반될 수 있음
2) 감염, 환경오염, 기타 기도 손상으로 인한 국소/전신적 염증반응과 주로 연관되어 있음
2. 유발원인 및 위험인자
1) 유발원인
(1) 호흡기 감염: 바이러스, 세균
(2) 대기오염
2) 위험인자
(1) 과거 급성악화의 경험
(2) CT에서 중증으로 나타나는 폐기종
(3) 기도벽 두께 증가
(4) 만성기관지염 양상
3. 임상양상
1) 증상: 일반 COPD와 동일하나 그 빈도와 중증도가 증가함
2) 중증을 시사하는 진찰 소견
(1) 부속호흡근육(accessory respiratory muscles) 사용
(2) 역설적 호흡운동: 흉곽과 복부의 비동기성(dyssynchrony)
(3) 청색증
(4) 기타: 말초부종, 혈역학적 불안정, 의식저하
4. 치료
1) 약물치료
(1) 기관지확장제: 급성악화의 1차 치료 (SABA 단독 or SABA + SAMA 병용)
(2) 전신 스테로이드
(3) 항생제: 가래 양 증가, 화농성 가래 등 세균 감염이 의심될 때 사용
2) 호흡보조요법
(1) 산소요법: SaO2 목표 88~92%
(2) 비침습적 기계환기(noninvasive ventilation, NIV)
① 호흡성 산증 (pH ≤ 7.35 + PaCO2 ≥ 45 mmHg)
② 육안으로 관찰되는 심한 호흡곤란 (호흡보조근 사용, 역설적 호흡운동, 늑간수축)
③ 산소치료에도 불구하고 저산소혈증 지속
(3) 기관삽관 및 기계환기
① 비침습적 기계환기가 실패하거나 효과 없는 경우
② 자발호흡/순환이 어려운 경우 (특히 의식저하)
③ 기도 보호가 어려운 경우
5. 이산화탄소 혼수(CO2 narcosis)
1) 개념: 높은 FiO2로 인해 PaCO2가 오히려 증가해 의식저하가 발생하는 상황
2) 산소치료의 목표: PaO2 60~70 mmHg, SaO2/SpO2 88~92%
* SpO2의 통상적인 정상 범위인 ≥ 95%가 아님에 유의해야 한다.
3) 원리: 높은 FiO2에 의한 V/Q mismatch 악화
(1) COPD → ventilation이 상대적으로 잘되는 alveoli와 안되는 alveoli 발생
(2) 혈액 내 O2 확보를 위해 후자 alveoli로 가는 폐혈관은 vasoconstriction 되어있음
(3) 여기서 high O2를 투여하면 후자 alveoli에도 O2 분압이 높아져 vasodilation 발생
(4) 따라서 전자 alveoli로 가던 혈류를 후자 alveoli로 일부 빼앗아오게 됨
(5) 따라서 O2를 투여하기 전보다 가스교환 악화 → CO2 배출 저해 → PaCO2 상승
(6) 혈액 내 높은 CO2로 인해 의식저하 발생
* 이전에는 high O2로 인해 medulla의 respiratory drive가 감소해 RR이 줄어들어 PaCO2가 상승한다고 생각되었으나, 최근에는 위 병태생리가 정설로 받아들여진다.
4) 치료: FiO2 줄여서 산소치료 지속
* 단, 아예 산소치료를 중단하는 것은 부적절하며, CO2 narcosis가 걱정된다고 해서 SpO2 < 88~92%인 환자에게 산소치료를 망설여서는 안된다.
COPD 급성악화 정리 | |
급성 악화 치료 | SABA + 전신 스테로이드 + O2 NIV: PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35 Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움 |
CO2 narcosis | 높은 FiO2 → PaO2, SaO2는 회복되었으나 PaCO2 증가 → 의식저하 FiO2 감량 필요 |