폐결핵

(1) Rod, non-spore-forming, aerobic 발생

(2) 매우 튼튼한 세포벽 및 체내 생존성 → 기타 세균성 질환에 비해 완치가 어려움

(1) 공기매개 감염: 감염자의 기침/재채기/발성에 의해 생성된 aerosol이 호흡기로 침투

* 따라서 결핵은 수두, 홍역과 함께 진료시 음압격리와 N95 마스크 착용이 필요한 질환 중 하나다.

(2) 감염의 위험요인

① 면역억제 상태: HIV 감염, 장기이식 환자, 면역억제제(전신 스테로이드 등)

② 폐의 fibrotic lesion, 규폐증(silicosis)

③ DM, CKD, 심한 음주, 영양실조

(3) 주로 개발도상국에 많으나, 선진국 중에서는 대한민국의 유병률이 상대적으로 매우 높은 편

(1) 결핵균에의 감염: ① or ② 가능

① 일차결핵: 결핵균 감염 후 1~2년 이내에 주로 소아에서 발생

• 결핵균이 주로 중력에 의해 폐의 중하부로 침투해 병변을 일으킴

• 폐문부(hilum)/종격동의 림프절 비대, 무기폐, 흉수가 흔히 동반

② 잠복결핵: 결핵균에 감염은 되었으나 이차결핵으로 이환되지는 않은 상태

(2) 이차결핵: 잠복결핵 이후 성인에서 발생 (대부분의 국시 증례)

① 잠복한 결핵균은 산소 농도가 높은 폐 상부에서 주로 서식

② 결핵균 재활성화 → 대식세포 & 림프구 모임 → 건락육아종(caseating granuloma) 형성

③ 지속적 염증반응으로 폐의 공동 형성(cavitation) 및 임상적 증상 발생

* ‘결핵균 감염'과 '결핵 발병'을 구분해야 한다. 전자는 세균이 단순히 인체로 침입했다는 것을 뜻하지만, 후자는 침입한 세균이 활성화되어 임상적 증상 및 질병의 진행을 일으키는 상태를 뜻한다. 즉, 후자는 전자의 부분집합에 해당하며, 일생 동안 전자에서 후자로 이행될 확률은 10% 정도이다.

(1) 기침: 아급성~만성(≥ 3주)

① 초기에는 마른 기침

② 이후 화농성 가래(purulent sputum), 객혈(blood-tinged) 동반

(2) 객혈: 대부분 소량 객혈이나, 다음의 경우 대량 객혈도 가능

① Cavitation이 bronchial a. 분지를 침범

② Aspergilloma가 bronchial a. 분지를 침범

(3) 피로

(1) 미열

* 국시에서 대부분 38^oC를 초과하지 않으나, 간혹 고열인 증례도 주어진다.

(2) 체중감소: 폐암과의 감별 필요

(3) 야간 발한: 밤에 땀이 나거나 아침에 일어나면 땀이 나있음

(4) 식욕부진, 창백함 등

(5) 호흡곤란: 진행된 결핵 or 흉막 삼출 동반

* 흉통: 드물게 결핵성 흉막염이 합병된 경우 발생할 수 있다.

(1) 정상 호흡음 or 흡기 수포음 발생 가능

(2) 국소적 천명음: 기관지결핵 감별진단 필요

(1) 일차결핵

① 폐 하부에 주된 병변

② 폐문부(hilum)/종격동의 림프절 비대, 무기폐, 흉수가 흔히 동반

(2) 이차결핵

① 주로 폐 상부 병변

② 이후 진행되며 상엽에서 공동(cavity) 형성

③ 단, 정상이거나 매우 다양한 비특이적 소견 가능

(1) CXR에서 잘 보이지 않는 hilar LN 비대, 경한 폐침윤, 좁쌀결핵 등 진단에 도움

(2) 소엽중심성 결절(centrilobular nodules, tree-in bud pattern)

• 활동성 결핵이 CT에서 보이는 특징적 소견 → endobronchial spread를 시사

* 도말검사, PCR 모두 음성이더라도, 임상양상 및 영상소견이 결핵을 시사하면 의사의 판단 하 도말음성 폐결핵으로 진단하고 치료할 수 있다.

(1) 객담을 염색해 Mycobacterium 세균을 찾는 검사

(2) 검사법

① 객담을 2~3회 채취

② 그람염색을 하면 neutral하게만 보임

③ Acid alcohol로 슬라이드 전체를 탈색 → Mycobacterium만 탈색되지 않음

* Mycobacterium의 세포벽은 mycolic acid 등에 의해 매우 튼튼하기 때문이다.

④ 따라서 처음에 붉은색으로 염색된 Mycobacterium이 잘 보임

(3) 한계점

① 활동성 결핵임에도 AFB smear에서 세균이 보이지 않는 경우가 많음

② 결핵과 비결핵 항산균(NTM)을 구분할 수 없음

(1) 현재 진단의 1^st line: AFB smear에 비해 민감도, 특이도가 높음

(2) Xpert MTB/RIF: 다제내성결핵과 rifampin 내성을 TB 진단과 동시에 확인 가능

(1) 확진할 수 있으나, 시간이 오래 걸려 초기 진단에 이용되지는 않음

(2) 치료반응 평가와 약제 감수성 확인에 이용되므로 필수적으로 진행

(1) 1^st line: 4개

① H: Isoniazid

② R: Rifampin

③ E: Ethambutol

④ Z: Pyrazinamide

(2) 2^nd line: 아래 ‘약제내성 결핵’ 참고 (효과에 비해 부작용이 커 2^nd line으로 사용)

(3) 대부분 초기의 집중치료기와 그 이후의 유지치료기로 나누어 투약

(4) 내성 발현을 예방하기 위해 약제 3가지 이상의 병합요법

(5) 정확한 용량, 횟수, 기간에 맞는 복약순응도가 매우 중요

(1) Regimen: 2개월 HR(E)Z + 4개월 HR(E)

① 초기 2개월: 2HR(E)Z (집중치료기)

② 후기 4개월: 4HR(E) (유지치료기)

* Isoniazid와 rifampin에의 감수성이 확인되면 ethambutol은 중단해도 된다. 반대로 내성이 확인되면 초치료를 건너뛰고 바로 약제내성 결핵 치료를 시작해야 한다.

(2) 기타 regimen

• 9HRE: Pyrazinamide를 사용하지 못하는 경우

(1) 치료 실패로 인한 재치료: 환자마다 약제 감수성/저항성을 고려해 개별적으로 약제 조합

① 과거 치료실패한 약제 3~4개를 전부 교체

② 약제 감수성 검사에서 감수성이 증명된 약제만 투여

(2) 치료 성공 후 재발 or 약제 중단(≥ 2개월)으로 인한 재치료: 초치료에 준해 투여 + 약제 감수성 검사

(1) 정의 및 분류

① 이소니아지드내성결핵(isoniazid-resistant, HR-TB): H에 내성

② 리팜핀내성결핵(rifampin-resistant, RR-TB): R에 내성

③ 다제내성결핵(multidrug-resistant, MDR-TB): H & R에 내성

④ 광범위약제내성결핵(extensively drug-resistant, XDR-TB): H & R & (levo-/moxifloxacin, bedaquiline, delamanid, linezolid 중 1개)에 내성

(2) Regimen (자세한 내용은 결핵 치료 regimen 참고)

① HR-TB: 6 REZ + levofloxacin (H 대신 levofloxacin으로 대체)

② RR-TB, MDR-TB, XDR-TB: Levo-/moxifloxacin, bedaquiline, pretonamid, delamanid, linezolid 등 조합

(3) 수술적 치료: RR/MDR/XDR이면서 항결핵제에 반응이 없고, 국소적 폐병변시 고려

(1) 위장장애: 가장 흔함 → 경과관찰

(2) 간독성: H, R, Z가 유발 가능 → HRZ 중단 후 하나씩 재투여 시도

• 무증상 & ALT 정상상한치 5배 이상 상승, 유증상 & ALT 정상상한치 3배 이상 상승시 해당 약제 영구 중단

(3) 기타 부작용: 결핵 1차 치료 약제의 특징과 부작용 참고

(1) 신부전 환자: 부작용 가능성 높아 투여 간격을 늘림 (용량 감량은 지양)

• Ethambutol, pyrazinamide 주 3회 투여 고려

(2) 산모: 일반적인 2 HR(E)Z + 4 HR(E), 2 HR(E) + 7 HR(E) 모두 가능

• Isoniazid에 의한 말초신경염 예방 위해 pyridoxine 투여

• Aminoglycoside 금기

(1) 병태생리: Aspergillus 진균이 결핵으로 생긴 공동에서 증식

(2) 임상양상: 보통 무증상 → 진균종이 주변 혈관으로 증식시 대량 객혈

(3) 검사소견: CXR/CT - air-crescent sign

• Cavity 윗부분은 공기, 아랫부분은 종괴가 있어 초승달 모양으로 보임 (공기 없이 종괴만 보일 수도 있음)

(4) 치료: 자세한 내용은 진균 감염 단원 참고

① 무증상 or 소량 객혈: 경과관찰

② 대량 객혈: 수술적 절제 or 기관지동맥색전술(bronchial artery embolization, BAE)

③ 객혈 외의 만성 호흡기 증상(= chronic cavitary pulmonary aspergillosis)이 있다면 antifungal 투여