폐외 결핵
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: Extrapulmonary tuberculosis
결핵은 폐 침범이 가장 흔하지만 전신의 어느 장기에도 침범할 수 있으며, 이들을 폐외 결핵이라고 통칭한다. 국시에는 주로 좁쌀결핵, 기관지결핵이 출제되며, 이들은 폐에서 발견되지만 영상소견이나 진단법이 일반적인 폐결핵과 상이하므로 본 단원에서 다룬다. 좁쌀결핵은 기침이 없는 대신 특징적인 영상 소견이 진단에 중요하며, 기관지결핵은 국소적인 천명음이 들릴 때 의심해야 한다. 대부분 조직검사를 통해 얻어진 조직을 바탕으로 결핵균 PCR, 배양검사 등을 시행해 진단하며, 치료는 항결핵제로 동일하며 근골격계/CNS의 경우 약간 치료기간이 길어진다. 단원 말미에 비결핵항산균에 대해서도 짧게 다루고 있다.
1. 좁쌀결핵(miliary TB, 속립성 결핵)
1) 정의: 결핵균이 혈행으로 전신에 파급되어 다양한 장기에 1-2mm 정도의 수많은 결절 생성
* 파종성(disseminated) 결핵: 서로 인접하지 않은 2개 이상의 장기에 결핵이 발생한 경우
2) 임상양상
(1) 주호소: 체중감소, 오한, 미열
(2) 기타 증상 및 징후
① 허약, 호흡곤란
② 간비대, 비장비대, 림프절비대: 전신 장기 침범의 양상
* 일반적인 결핵의 임상양상에서 기침만 빠진 것이라고 생각하면 편리하다. 물론 폐결핵이 동반되어 기침이 있는 좁쌀결핵 증례도 존재한다.
3) 검사소견: CXR, CT - 전형적인 miliary pattern
• 수많은 작고(1-3mm) 경계가 뚜렷한 결절(nodule)이 폐 전체에 퍼져 있는 양상 (비전형적 reticulonodular 형태도 가능)
4) 진단: 가래 AFB smear + TB-PCR + 배양 + 생검
(1) 생검 위치
① 폐: 기관지내시경 → BAL or 기관지경유 폐생검
• Miliary pattern이 sarcoidosis, 폐암에서도 나타날 수 있으므로 감별 필요
② 기타: 간 조직검사, 골수 흡인/조직검사
(2) 생검 소견: 건락육아종(caseating granuloma, 치즈괴사 육아종)
* AFB smear와 TB-PCR의 민감도는 각각 20-40%, 60-80%로 상대적으로 낮은 편이다.
5) 치료: 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E)
2. 기관지 결핵(endobronchial TB)
1) 개요
(1) 정의: 기관과 기관지의 활동성 결핵 감염
(2) 역학: 폐결핵 환자의 10~50%, 젊은 여성에서 호발
(3) 감염 경로: 말초 폐실질에서 상행성 전파, lymphatic, hematogenous 전파 가능
2) 임상양상: 비특이적인 편
(1) 주호소: 폐결핵과 전반적으로 비슷 (아급성~만성 기침, 객혈, 호흡곤란)
(2) 기타 증상: 발열, 전신 쇠약감, 체중 감소
(3) 폐 진찰: 병변이 있는 부위에서 단일음의 천명(monotonous wheezing)
↔ 천식, COPD는 폐 전체적으로 천명음
3) 진단: 가래 AFB smear + TB-PCR + 배양 + 기관지내시경
(1) 기관지내시경으로 점막의 부종과 충혈, 건락성 괴사, 과립상, 궤양, 염증성 용종 확인 (외부 이미지 참고)
(2) 조직검사: 건락육아종 관찰 or 결핵균 검출
4) 치료: 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E)
• Main bronchus 협착 가능성이 높은 경우 경구 steroid 고려
3. 림프절 결핵(lymph node TB)
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