폐외 결핵
: Extrapulmonary tuberculosis
결핵은 폐 침범이 가장 흔하지만 전신의 어느 장기에도 침범할 수 있으며, 이들을 폐외 결핵이라고 통칭한다. 국시에는 주로 좁쌀결핵, 기관지결핵이 출제되며, 이들은 폐에서 발견되지만 영상소견이나 진단법이 일반적인 폐결핵과 상이하므로 본 단원에서 다룬다. 좁쌀결핵은 기침이 없는 대신 특징적인 영상 소견이 진단에 중요하며, 기관지결핵은 국소적인 천명음이 들릴 때 의심해야 한다. 대부분 조직검사를 통해 얻어진 조직을 바탕으로 결핵균 PCR, 배양검사 등을 시행해 진단하며, 치료는 항결핵제로 동일하며 근골격계/CNS의 경우 약간 치료기간이 길어진다. 단원 말미에 비결핵항산균에 대해서도 짧게 다루고 있다.
1. 좁쌀결핵(miliary TB, 속립성 결핵)
1) 정의: 결핵균이 혈행으로 전신에 파급되어 다양한 장기에 1-2mm 정도의 수많은 결절 생성
* 파종성(disseminated) 결핵: 서로 인접하지 않은 2개 이상의 장기에 결핵이 발생한 경우
2) 임상양상
(1) 주호소: 체중감소, 오한, 미열
(2) 기타 증상 및 징후
① 허약, 호흡곤란
② 간비대, 비장비대, 림프절비대: 전신 장기 침범의 양상
* 일반적인 결핵의 임상양상에서 기침만 빠진 것이라고 생각하면 편리하다. 물론 폐결핵이 동반되어 기침이 있는 좁쌀결핵 증례도 존재한다.
3) 검사소견: CXR, CT - 전형적인 miliary pattern
• 수많은 작고(1-3mm) 경계가 뚜렷한 결절(nodule)이 폐 전체에 퍼져 있는 양상 (비전형적 reticulonodular 형태도 가능)
4) 진단: 가래 AFB smear + TB-PCR + 배양 + 생검
(1) 생검 위치
① 폐: 기관지내시경 → BAL or 기관지경유 폐생검
• Miliary pattern이 sarcoidosis, 폐암에서도 나타날 수 있으므로 감별 필요
② 기타: 간 조직검사, 골수 흡인/조직검사
(2) 생검 소견: 건락육아종(caseating granuloma, 치즈괴사 육아종)
* AFB smear와 TB-PCR의 민감도는 각각 20-40%, 60-80%로 상대적으로 낮은 편이다.
5) 치료: 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E)
2. 기관지 결핵(endobronchial TB)
1) 개요
(1) 정의: 기관과 기관지의 활동성 결핵 감염
(2) 역학: 폐결핵 환자의 10~50%, 젊은 여성에서 호발
(3) 감염 경로: 말초 폐실질에서 상행성 전파, lymphatic, hematogenous 전파 가능
2) 임상양상: 비특이적인 편
(1) 주호소: 폐결핵과 전반적으로 비슷 (아급성~만성 기침, 객혈, 호흡곤란)
(2) 기타 증상: 발열, 전신 쇠약감, 체중 감소
(3) 폐 진찰: 병변이 있는 부위에서 단일음의 천명(monotonous wheezing)
↔ 천식, COPD는 폐 전체적으로 천명음
3) 진단: 가래 AFB smear + TB-PCR + 배양 + 기관지내시경
(1) 기관지내시경으로 점막의 부종과 충혈, 건락성 괴사, 과립상, 궤양, 염증성 용종 확인 (외부 이미지 참고)
(2) 조직검사: 건락육아종 관찰 or 결핵균 검출
4) 치료: 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E)
• Main bronchus 협착 가능성이 높은 경우 경구 steroid 고려
3. 림프절 결핵(lymph node TB)
1) 병태생리: 일반적으로 결핵 일차감염 중에 혈행성 전파가 이루어진 곳에서 재활성화
2) 임상양상
(1) 주호소: 만성적 무통 림프절비대
① 경부 림프절(90%): 단측성 → submandibular, supraclavicular LN 침범 가능
② 기타: 종격동, 복강 내, 겨드랑이, 서혜부 림프절
(2) 기타 증상: 호흡기 증상(50% 이하), 전신 증상(흔하지 않음)
3) 진단: 세침흡인 or 중심바늘생검 or 수술적 생검
(1) 건락육아종 확인 or 결핵균 검출
(2) 감별진단: 감염, 림프종/전이암 등의 종양
4) 치료: 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E)
4. 기타 폐외 결핵
1) 비뇨기 결핵
(1) 임상양상: 하부요로증상(빈뇨, 배뇨통 등), 혈뇨, 옆구리 통증
(2) 검사소견: IVP, CT, MRI 등에서 신장/방광에의 침범 소견
(3) 진단: 소변 채취 → AFB smear, TB-PCR, 배양검사
(4) 치료: 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E)
2) 생식기 결핵
(1) 임상양상: 골반통, 월경 이상, 불임 (주로 여성에게 발생)
(2) 진단: D&C → 배양검사 or 조직학적 확인
(3) 치료: 폐결핵 치료와 동일 = 2 HR(E)Z + 4 HR(E)
3) 근골격계 결핵
(1) 임상양상: 주로 척추, 고관절, 슬관절 침범 → 관절통 및 움직임 제한, 하지마비 등
* 척추에 발생하는 결핵을 포트병(Pott's disease)이라고도 한다.
(2) 검사소견: CT, MRI 등에서 뼈의 erosion 및 abscess 확인
(3) 진단: 뼈 생검, 관절액 배양 등
(4) 치료: 폐결핵 치료와 같은 조합을 6~9개월 사용 (+ 반응 없을 시 수술 고려)
4) 기타
(1) 흉막결핵: 호흡기 ‘흉막 삼출’ 참고
(2) 심막결핵: 순환기 ‘급성 심막염’ 참고
(3) 장결핵: 소화기 ‘기타 염증성 장질환’ 참고
(4) 복막결핵: 소화기 ‘복부팽만과 복수’ 참고
(5) CNS 결핵: 마이너 신경과 ‘뇌수막염’ 참고
5. 비결핵 항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM)
결핵균에 의해 발생하는 질환이 아니지만, 편의상 본 단원에 서술한다.
1) 개요
(1) 정의: Mycobacteria 속에 해당하지만 M. tuberculosis 등이 아닌 세균
(2) 예시: M. avium complex(MAC), M. kansasii, M. abscessus 등
(3) 역학
① 기저질환이 없는 경우 유병률이 낮음
② 면역저하자, 기관지확장증, COPD, cystic fibrosis 환자에게 호발
③ 대인 감염의 가능성 매우 낮음
2) 임상양상
(1) 전신 증상: 발열, 피로, 체중감소
(2) 호흡기 증상: 기침, throat clearing
(3) 기타: 림프절비대, 피부발진
3) 진단
(1) 영상검사: CT - tree-in-bud pattern, bronchiectasis
(2) 배양검사: 가래, BAL, 경기관지/수술적 생검 등
4) 치료: 균종, 증상/영상소견의 중증도마다 전부 다름. 대부분 1년 이상 꾸준한 항생제 치료 필요
(1) MAC: Macrolide + rifampin + ethambutol
(2) M. kansasii: Isoniazid + rifampin + ethambutol
(3) M. abscessus: Macrolide + amikacin/carbapenem/cefoxitin/tigecycline 등
폐외 결핵 정리 | |||
분류 | 좁쌀결핵 | 기관지결핵 | 림프절결핵 |
임상양상 검사소견 | 결핵의 전신적 증상 기타 각 장기 침범 양상 CXR/CT상 작은 결절 다수 | 호흡기 증상 결핵의 전신적 증상 국소적 천명음 | 무통성 림프절비대 |
진단 | AFB smear + TB-PCR + 배양 폐생검 | AFB smear + TB-PCR + 배양 기관지내시경 및 생검 | 세침흡인 or 생검 |
치료 | 결핵의 일반적 치료 2 HR(E)Z + 4 HR(E) | ||
Harrison 21e, pp.1357-1382, 1392-1396
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