폐암
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: Lung cancer
다양한 암 중에서도 유병률과 치명률이 모두 높아 임상적으로 매우 중요한 질환이다. 따라서 국시에서 자주 출제되며, 주로 병기 설정과 치료보다는 진단적 접근 위주로 출제된다. 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉막성 통증 등의 특징적 임상양상과 흡연력, CXR 이상소견이 주어지며 이에 대해 적절한 검사(CT, 기관지내시경, 경피적 생검 등)를 묻는 문제가 대부분이다. 우연히 발견된 폐결절에 대한 접근은 국내 폐암 검진 관련 가이드라인을 따라 서술하고 있으며, 국시에서는 양성 결절을 시사하는 calcification 소견을 아는 것만으로도 충분하다. 폐암 병기와 치료에 대한 내용은 국시에서의 중요도가 떨어지므로 다른 단원에서 따로 다룬다.
1. 개요
1) 분류: 크게 NSCLC와 SCLC로 나뉨
비소세포암 | 소세포암 |
편평세포암종(squamous cell carcinoma) • 흡연과 높은 연관성 | • 신경내분비세포(neuroendocrine cell)에서 기원함 |
샘암종(adenocarcinoma) • 여성, 비흡연자에서 호발 | |
기타 • 대세포암종(large-cell carcinoma) | |
2) 위험인자
(1) 흡연: 가장 중요하며, 인과관계가 입증되었음 (간접흡연, ex-smoker도 포함)
(2) 환경/직업성 노출: 석면, 니켈, 비소 등
(3) 방사능: 전리방사선(ionizing radiation), 라돈 등
(4) 기저 폐질환: COPD, 폐결핵
2. 임상양상
무증상인 경우도 많으며, 증상이 있을 때 발견되는 경우는 암이 진행된 경우가 많다.
1) 주호소
(1) 기침: 가래가 동반되기도, 없기도 함
(2) 객혈: 대량 객혈은 드묾
(3) 호흡곤란
(4) 흉통: 주로 흉막성 통증(pleuritic pain) → 종양이 pleura를 침범했음을 시사
2) 기타 증상 및 징후
(1) 전신 증상: 식욕부진, 체중감소, 피로, 발열, 야간발한
* 폐결핵과 매우 유사한 증상을 보이므로 감별이 반드시 필요하다.
(2) 국소적 천명음(wheezing) or 협착음(stridor): 기관지 협착/폐색을 시사
(3) 종양의 침범/압박에 의한 다양한 증상
① 쉰 목소리(hoarseness): Recurrent laryngeal n. 압박/침범
② 신경 침범: 횡격막 마비(phrenic n.), Horner 증후군(교감신경), 팔 통증(C8~T2 신경) 등
* 폐암 중 apex 근처에 발생해 brachial plexus와 교감신경 등을 침범해 상지 통증 등을 일으키는 폐암을 superior sulcus tumor(Pancoast tumor)라고 부른다.
③ 삼킴곤란: 식도 압박
④ SVC syndrome: SVC 압박
⑤ 목 덩이: Cervical/supraclavicular LN 전이
3) 신생물딸림증후군(paraneoplastic syndrome)
(1) 정의: 종양이 분비하는 물질에 의해서 발생하는 임상양상
(2) 예시: 주로 SCLC, squamous cell carcinoma에 의해서 발생
① Hypercalcemia: PTH 혹은 PTH-related peptide(PTHrP)가 원인
② Hyponatremia: SIADH 또는 atrial natriuretic peptide(ANP)가 원인
③ 쿠싱증후군: ACTH가 원인
④ Skeletal-connective tissue syndrome: 곤봉지, 기타 골격근/신경 이상
3. 검사소견
1) CXR
(1) Mass, nodule: m/c
(2) GGO, cyst, cavitation
* Cavitation의 경우 폐결핵과의 감별이 특별히 더 필요하다.
(3) 무기폐(atelectasis): Golden S sign 등
(4) 흉막 삼출(pleural effusion): 악성 흉수나 lymphatic obstruction의 경우 발생
2) 저선량 흉부 CT: 폐암 고위험군에 대한 조기 검진 검사
• 폐암 고위험군: 만 54~74세 + 30갑년 이상의 흡연력 (2년 주기)
3) 일반 흉부 CT: 폐암이 의심되는 모든 환자에서 진행
(1) 종양의 위치, 크기, 성질을 판단
(2) 림프병증 여부, 간/부신의 이상 판단
4. 진단
조직검사가 폐암의 유일한 확진 검사이다.
1) 조직검사
(1) 기관지내시경: 기관지에서 접근하기 쉬운 central lesion 위주로 사용
① 경기관지 바늘흡인(transbronchial needle aspiration, TBNA)
② 경기관지 폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)
* TBNA/TBLB는 필요시 기관지내초음파(endobronchial ultrasound, EBUS)의 도움을 받는다.
(2) 경피적 조직검사: 경피적으로 접근하기 쉬운 peripheral lesion 위주로 사용
(3) 수술적 조직검사
* 경기관지/경피적 조직검사에서 악성일 가능성이 높아 어차피 수술을 해야 할 것 같다면, 사전 조직검사 없이 바로 수술을 시행해 직접 검체를 채취하고, frozen-section 등을 통해 수술 중 병리 판독을 확인한 뒤 악성이 확인되면 그 자리에서 lobectomy 등 근치적 수술을 진행하는 과정을 거칠 수도 있다.
2) 기타
(1) 종격동 LN 관련 검사
① 기관지내시경초음파 + 바늘흡인(EBUS-TBNA)
② 식도내시경초음파 + 세침바늘흡인(endoscopic ultrasound fine needle aspiration, EUS-FNA)
③ 종격동경 수술(mediastinoscopy)
(2) 기타 기관지내시경
① 기도 내 병변에 대한 시각적 확인
② 객담/BAL 세포검사: 민감도는 낮지만 적절한 검체가 채취되는 경우 진단 가능
(3) 흉막천자(thoracentesis): 흉수가 있을 경우 흉수 내 세포검사 가능
(4) 유전자 검사: 종양이 표적치료제, 면역치료제에 감수성이 있는지 종양의 유전자 변이를 확인
* 폐암의 전신 항암화학치료의 1st line은 일반적인 세포독성항암제가 아니라 표적치료제/면역치료제이기 때문에 사용 가능 여부를 확인하는 것이 매우 중요하다.
5. 고립성 폐결절(solitary pulmonary nodule, SPN)
1) 정의: CXR/CT상 주위의 정상 폐실질과 분명한 경계를 나타내는 1~6cm 크기의 단일 음영
2) 분류
(1) Calcification에 따른 분류: 특정한 모양의 calcification은 양성을 시사
• 폐실질이 검게 보이는 일반 window에서 평가
(2) Solid 양상에 따른 분류: Solid, sub-solid, ground-glass로 구분
• 폐실질이 잘 보이는 lung window에서 평가
3) 무증상, 우연히 발견된 SPN에 대한 진단적 접근
* 유증상, 림프절비대 등 악성 관련 소견이 있다면 폐암의 가능성이 더 높으므로 아래에 서술된 것보다 더 적극적인 검사가 필요하다.
(1) 추가적 검사가 불필요한 경우 (or 12개월 후 LDCT 추적관찰)
① 2년 전과 비교해서 크기 변화 없음
② 양성을 시사하는 calcification
(2) 추가적 검사가 반드시 필요한 경우 (일반 흉부 CT ± PET ± 조직검사 ± 수술)
① Solid: ≥ 15 mm or (≥ 8 mm + 새로 생기거나 커짐)
② Subsolid: Nodule 중 solid한 부분이 (≥ 8 mm or (≥ 4 mm + 새로 생기거나 커짐))
(3) 기타: 참고
폐암 정리 | |
위험인자 | • 흡연, 석면/니켈/비소, 전리방사선/라돈 • 기저 폐질환: COPD, 폐결핵 |
임상양상 | • 무증상 • 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉통 • 체중감소, 목 덩이, 국소적 천명음 등 |
검사소견 | • CXR/CT상 mass, nodule, cavitation, 무기폐 등 |
진단 | • 기관지내시경 조직검사: Central lesion • 경피적 조직검사: Peripheral lesion |
SPN에 대한 접근 | • 즉각적 추가 검사 불필요 - 크기 변화 없음 - Complete/central/lamellar/popcorn calcification |
Harrison 22e, pp.614-631