심화 1. 폐암의 병기와 치료
소화기 암이나 부인과 암과는 달리, 폐암의 구체적인 병기와 이에 따른 치료법은 2017년 이후 국시에서 드물게 출제되었으며, 이 역시 치료 방침을 구체적으로 암기하지 않더라도 충분히 접근 가능한 문제였다. 폐암의 치료에 관련된 문제가 이러한 경향성을 가지는 것은 폐암의 수술적 치료를 내/외/산/소가 아닌 흉부외과에서 주로 하기 때문인 것으로 추정된다. 따라서 앞으로도 치료 알고리즘을 구체적으로 외워서 풀어야 하는 문제는 출제 가능성이 낮으며, 출제되더라도 평이한 난도일 것으로 예상된다. 진지하게 국시 만점을 목표로 하지 않는 이상 본 단원은 건너뛰어도 무방할 것으로 보인다.
1. 병기 설정
1) 병기 설정을 위한 검사
(1) CT: 흉부뿐만 아니라 경부, 복부도 촬영
(2) PET: 기타 전신 전이 가능성을 확인
(3) Brain MRI: 특히 SCLC에서 필요
(4) 기타 전이 추정 병소에 대한 조직검사 고려 (복막, 간, 골수 등)
2) 폐암 TNM staging
T stage | |
Tis | 1) Squamous cell carcinoma in situ 2) Adenocarcinoma in situ: Pure lepidic pattern + ≤ 3 cm |
T1 | 크기 ≤ 3cm & main bronchus를 침범하지 않음 |
T1mi | Minimally invasive adenocarcinoma: Predominantly lepidic pattern + ≤ 5 mm 침범 |
T1a | 크기 ≤ 1cm |
T1b | 1cm < 크기 ≤ 2cm |
T1c | 2cm < 크기 ≤ 3cm |
T2 | 1) 3cm < 크기 ≤ 5cm 2) 침범: Main bronchus, visceral pleura 3) 무기폐 |
T2a | 3cm < 크기 ≤ 4cm |
T2b | 4cm < 크기 ≤ 5cm |
T3 | 1) 5cm < 크기 ≤ 7cm 2) 침범: 흉벽, parietal pleura, pericardium, phrenic n. 3) 2개 이상의 결절이 한 엽에 존재 |
T4 | 1) 크기 > 7cm 2) 침범: 종격동, 심장, 대혈관, trachea, carina, recurrent laryngeal n., 식도, 횡격막, 척추 3) 2개 이상의 결절이 여러 엽에 존재 |
N stage | |
N0 | LN 전이 없음 |
N1 | 동측 peribronchial, 동측 hilar |
N2 | 동측 mediastinal, subcarinal |
N2a | 1개의 N2 림프절 전이 |
N2b | 여러 개의 N2 림프절 전이 |
N3 | 반대측 mediastinal, 반대측 hilar. 동측/반대측 scalene, supraclavicular |
M stage | |
M0 | 원격 전이 없음 |
M1 | 원격 전이 있음 |
M1a | 1) 반대측 폐 2) Pleura, pericardium 3) Malignant pleural/pericardial effusion |
M1b | 흉강 외(extrathoracic) 1개의 전이가 단일 기관계에 존재 |
M1c1 | 흉강 외(extrathoracic) 여러 개의 전이가 단일 기관에 존재 |
M1c2 | 흉강 외(extrathoracic) 여러 개의 전이가 다수 기관에 존재 |
Clinical staging | ||||
분류 | N0 | N1 | N2 | N3 |
T1a | I A 1 | II B | III A | III B |
T1b | I A 2 | |||
T1c | I A 3 | |||
T2a | I B | |||
T2b | II A | |||
T3 | II B | III A | III B | III C |
T4 | III A | |||
M1a | IV A | |||
M1b | ||||
M1c | IV B | |||
수술 (+ adj./neoadj. CTx 고려) |
수술 + adj. CTx (+ neoadj. CTx 고려) |
CCRT + durvalumab |
Systemic CTx + palliative Tx |
* 이후 ‘NSCLC의 치료’를 보면 알겠지만, NSCLC의 수술 여부에 중요한 것은 stage보다 mediastinal LN 침범 여부(N2)라고 볼 수 있다.
3) SCLC의 추가적 staging
(1) Limited stage: TNM stage에서 stage I~III
(2) Extensive stage: TNM stage에서 stage IV
* 정확한 정의는 '단일 방사선 치료 구역(radiation port)에 모든 병변이 들어오는가'와 관련이 있으며, 들어오면 limited, 들어오지 않으면 extensive stage로 정의한다. 일반적인 ipsilateral lung disease일 경우 단일 radiation port에 병변이 포함되므로 stage I~III가 limited stage라고 대략적으로 생각할 수 있다.
2. NSCLC의 치료
1) 종류
(1) 수술: 근치적 치료가 목적
① 폐엽절제술(lobectomy) + 종격동림프절제술(mediastinal LN dissection) 기본 원칙
② 폐구획절제술(segmentectomy): T1a~T1b이거나, lobectomy를 견딜 수 없는 폐기능일 때
③ 전폐절제술(pneumonectomy): 두 lobe 경계를 침범하는 등 lobectomy로는 근치적으로 절제할 수 없을 때
(2) 방사선치료
① 정위체부방사선치료(stereotactic body radiotherapy, SBRT): 다량의 방사선을 단기간에 조사, 근치적 치료에 더 선호
② 외부조사방사선치료(external beam radiotherapy, EBRT): 소량의 방사선을 장기간에 조사
③ 동시항암방사선치료(concurrent chemoradiation therapy, CCRT): 항암화학치료와 결합해 시행
(3) 항암화학치료
① 보조 항암화학치료(adjuvant): 수술 후 잔여 암 조직의 근치적 제거를 위해 시행
• Cisplatin + 기타(pemetrexed, gemcibatine, docetaxel)
② 선행 항암화학치료(neoadjuvant): 수술적 근치적 절제를 위해 수술 전 시행
• (Nivolumab/pembrolizumab) + (cisplatin/carboplatin) + 기타(pemetrexed, gemcitabine, docetaxel)
③ 전신 항암화학치료(systemic)
• 1st line: 표적치료제 (osimertinib, erlotinib, gefitinib 등)
• 2nd line: 면역치료제 (pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab 등)
• 3rd line: 세포독성항암제 (cisplatin, pemetrexed, gemcitabine 등)
* (1), (2), (3)의 ①과 ②까지는 모두 완치를 목적으로 하는 치료법이며, (3)의 ③은 완치를 포기하고 증상 완화를 목적으로 하는 치료법이다.
(4) 국소 열절제술(thermal ablation therapy): 수술이 어렵지만 병변이 작을 때 고려
• 고주파(radiofrequency), 냉동(cryo) 등
2) Stage IA: 수술
3) Stage IB, IIA: 수술 (+ adj./neoadj. CTx 고려)
4) Stage IIB, IIIA(N0~1): 수술 + adj. CTx (+ neoadj. CTx 고려)
• 해부학적 위치가 수술이 어려울 경우 CCRT + durvalumab 고려
5) Stage IIIA(N2~3), IIIB, IIIC: 동시항암방사선치료(concurrent chemoradiation, CCRT) + (durvalumab or osimertinib)
• Superior sulcus tumor(Pancoast tumor): (CCRT + 수술 + adj. CTx) or (CCRT + durvalumab)
6) Stage IV: 완화적 systemic CTx
(1) M1a: 양쪽 폐에 수술로 치료 가능한 tumor가 각각 1개씩 있으면 완치를 위한 수술도 고려 가능
(2) M1b: Metastatic site 1개를 절제하고 나머지 흉부 병변에 대해 완치를 위한 수술, CCRT도 고려 가능
3. SCLC의 치료
1) Limited stage
(1) CCRT: 1st line
① CTx regimen은 cisplatin + etoposide를 선호
② 이후 재발시 topotecan + lurbinectedin을 선호
③ 부작용이 클 경우 CTx와 RTx를 번갈아 가면서 진행
(2) Stage I: 종격동 전이가 명확하게 없는 경우 수술 + adj. CTx 시행 가능
2) Extensive stage: 완화적 치료
(1) Cisplatin + etoposide + (atezolizumab/durvalumab)
(2) RTx도 palliative 목적으로 시행 가능
Harrison 22e, pp.614-631
NCCN guideline, 2026-3(NSCLC)
NCCN guideline, 2026-2(SCLC)
폐암
폐암
폐암
심화 2. 기타 종양성 폐질환