흉막 삼출

(1) 생성: 주로 parietal pleura의 모세혈관으로부터 생성. 다음과 같은 기전도 가능

① 폐 실질에서부터 visceral pleura를 거쳐 흉강으로 유입

② 복강에서부터 횡격막의 작은 구멍을 통해 흉강으로 유입

(2) 배출: 벽쪽가슴막의 림프관으로 배출됨

① 해당 림프관은 평상시의 20배의 양까지 흡수할 능력이 있음

② 이 능력을 넘어서 흉수가 발생할 경우 임상적 문제가 될 수 있음

(1) 누출성 흉수(transudate): 전신적 원인, 양측성인 경우가 많음

• 심부전, 간경변, 신증후군 등

(2) 삼출성 흉수(exudate): 국소적 원인, 일측성인 경우가 많음

① 감염성 질환: 세균성 폐렴, 결핵, 진균 감염, 바이러스 감염

② 종양성 질환: 폐암, 전이암, 악성중피종

③ 혈성 흉수: 외상 등

④ 암죽가슴증: 외상/수술로 인한 thoracic duct 파열 등

⑤ 기타: 폐색전증, 소화기 질환(식도 천공, 췌장염 등), 결체조직질환(SLE, RA 등), 약물 등

(1) 주호소

① 흉막성 흉통(pleuritic pain)

• 흉곽이 움직이는 등의 영향으로 흉막이 자극되어 흉통이 발생

• 악화요인: 심호흡, 기침 등

• 찌르는 듯한 양상

② 호흡곤란

(2) 폐 진찰

① 청진: 호흡음 감소, 흉막마찰음(pleural friction rub)

② 타진: 둔탁음 / 촉진: 성음진탕(tactile fremitus) 감소

③ 대량일 경우 비대칭 흉곽 팽창

(3) CXR 소견

① Opacity 증가, air-fluid level

② Blunted costophrenic angle(CPA)

③ 대량의 경우 반대측으로 tracheal/mediastinal shifting 동반 (↔ 무기폐는 동측으로 shifting)

④ 누워서 찍을 경우 air-fluid level 없이 diffuse opacity만 보일 수도 있음

(1) 흉수의 존재 확인

① 측와위(옆누움, lateral decubitus) CXR

② 흉부 CT: 흉수의 존재, 원인 질환 등 파악

③ 흉부 초음파: 최근 측와위 CXR을 대신하여 흉막 삼출 진단 및 천자에 사용됨

(2) 진단적 흉막천자(thoracentesis): 흉수 존재 확인 후 transudate/exudate 감별

* 위 ①~③만 반영했을 때 transudate 증례가 exudate로 오진되는 경우가 많아졌기 때문에 만들어진 항목이다.

(3) 삼출액(exudate)으로 진단되었을 경우 추가 검사

① 흉수 glucose: 부폐렴성, 결핵성, 악성에서 감소

② 흉수 WBC 분율: 부폐렴성(호중구 증가), 결핵성/악성(림프구 증가)

③ 흉수 그람염색/배양검사: 부폐렴성 감별

④ 흉수 ADA(adenosine deaminase, 아데노신 탈아미노효소): 결핵성 감별

⑤ 흉수 세포검사(cytology): 악성 감별

* 참고: 흉수 검사 결과에 따른 감별진단

(1) Uncomplicated: 흉수는 있으나 균이 pleural fluid까지 침범하지는 않음

(2) Complicated: 균이 pleural fluid까지 침범

(3) Empyema(농흉): Pleural fluid가 농(pus)으로 변함

(1) 폐렴의 임상양상: 발열, WBC/CRP/ESR 증가

(2) 흉수 WBC 증가: 호중구(neutrophil) 분율 증가

(3) 흉수 그람염색/배양: 균 검출

(1) 항생제: 모든 경우에 투여

• 호기균 + 혐기균 커버 조합 사용 (ex. 2^nd~3^rd cephalosporin + metronidazole)

(2) 흉수 배액

① Uncomplicated: 대부분 불필요

② Complicated 또는 empyema: 흉관/카테터 삽입

* Harrison 22e에는 치료적 흉막천자(therapeutic thoracentesis)와 흉관/카테터 삽입 중 어느 것을 우선하는지에 대해 명백히 서술되어 있지는 않으며, 'fluid가 fibrinopurulent하고 thoracentesis로 잘 배액되지 않을 경우' 흉관/카테터 삽입이 필요하다고 서술되어 있다. 호흡기내과 교과서 Murray & Nadel 7e 및 다양한 학회에서 제시한 권고사항에서 흉관/카테터 삽입을 명백히 우선하고 있으며, 국시 정답도 둘 중 항상 흉관/카테터 삽입이 우선되었다.

③ Complicated의 기준

(3) 기타 치료: 항생제 + 흉수 배액에도 호전 없을 시 고려

① Pleural cavity 내 t-PA 또는 DNase 효소 투여

② 수술: 흉강경(thoracoscopy)으로 시행하는 겉질제거술(decortication, 박피술)