패혈증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Sepsis
국시에서 감염질환의 비중은 매년 15% 가까이 되며, 이 중 중증 감염도 많이 출제된다. 따라서 패혈증을 잘 이해하는 것이 국시에 있어서, 더 나아가 좋은 의사가 되는 데 있어서 매우 중요하다는 것은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 본 단원은 패혈증과 패혈성 쇼크의 기본적인 개념과 진단적 접근, 치료를 다루고 있으며, 패혈증이 아니더라도 감염질환 전반에 대한 내용을 아우르고 있다.
1. 감염질환의 접근
1) 발열
(1) 고령, 면역저하자는 발열이 나타나지 않기도 함
(2) 저체온: 감염이 심할 경우 발생 가능
(3) 증상의 기본 정보: Onset, duration, 악화의 여부 및 유발요인 등
2) 검체 채취 및 경험적 항생제
(1) 배양을 위한 검체 채취 후 항생제 투여가 원칙
① 혈액배양: 일반적으로 2쌍, 심내막염의 경우 3쌍
② 객담배양: 폐렴 등 호흡기 질환의 경우
③ 소변배양: 신우신염 등 신장비뇨기 질환의 경우
④ 카테터 팁 배양: 중심정맥관 등 도관 감염이 의심될 경우
(2) 뇌수막염 의심 시 척수천자 → CSF 검체 채취 → 항생제 투여
① 항생제 투여 전에 실시
② 단, 아래의 경우 혈액검체 채취만 완료하고 바로 항생제 투여
• IICP가 의심되어 척수천자 전 영상검사를 먼저 진행해야 할 때
• 척수천자의 첫 시도가 실패했을 때
* 원래 검체 채취 후 항생제 투여가 원칙이지만, 항생제 투여가 지체될 것 같을 때에는 주저 없이 투여가 진행되어야 한다. 패혈증에서 항생제 투여가 1시간씩 늦어질 때마다 원내 사망률이 3~7% 증가한다.
2. 패혈증
1) 정의: Third international consensus definitions (2016)
(1) 감염에 대한 숙주의 조절되지 않은 면역반응에 의해 발생하는 치명적인 장기부전
* “Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection”
(2) ‘감염’이 존재해야 함
(3) 이에 의해 ‘조절되지 않는 면역반응’이 나타나야 함
(4) 이에 의해 ‘치명적 장기부전’이 나타나야 함
2) SOFA score: 위 정의의 ‘치명적 장기부전’에 대한 평가 지표
(1) 혈압, 산소요구량, 의식상태, 소변량, 응고장애, 간기능, 신기능을 종합적으로 평가
(2) SOFA score 점수가 급성으로 2점 이상 증가할 경우 sepsis 기준 만족
* 자세한 내용은 ‘SOFA score’ 참고
3) qSOFA score(quick SOFA)
qSOFA | 2개 이상 만족시 sepsis일 가능성 높음 | ||
SBP ≤ 100 mmHg | RR ≥ 22회/분 | GCS < 15 | |
(1) SOFA score 계산은 혈액검사 결과가 필요 → 실제 현장에서 1~2시간 가량 소요됨
(2) Sepsis 위험이 높은 환자를 빠르게 파악하기 위해 사용
4) 패혈성 쇼크(septic shock)
(1) 분배성 쇼크(distributive shock)의 가장 흔한 원인 (외과 ‘쇼크’ 참고)
(2) 진단기준
① Sepsis가 있으면서
② MAP ≥ 65 mmHg 유지를 위해 vasopressor가 필요한 상태이며
③ Lactate > 2.0 mmol/L일 때 (18 mg/dL)
* MAP = mean arterial pressure = (SBP + 2×DBP) / 3
* 즉, vasopressor를 사용해도 저혈압이 지속될 정도로 vascular tone이 잡히지 않으며, 말초조직에 산소가 제대로 전달되지 않아 무산소호흡(anaerobic respiration)이 발생해 lactate가 증가하는 상태를 일컫는다.
5) 전신 염증반응 증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
(1) 이전 sepsis 진단기준에 활용되던 지표
(2) 아래 중 하나당 1점이며, 감염이 있으면서 ≥ 2점일 경우 sepsis로 진단했었음
① PR > 90회/분
② RR > 20회/분
③ BT > 38oC or < 36oC
④ WBC > 12,000/mm3
⑤ WBC < 4,000/mm3 or band neutrophil > 10%
3. 임상양상
1) 심혈관: 저혈압(SBP < 90 mmHg or MAP < 65 mmHg)
(1) 주된 원인: Systemic vascular resistance(SVR) 감소
(2) 기타 원인: Shock로 인한 capillary leakage, 심장기능 저하, maldistribution 등
2) 호흡기: 폐부종
(1) ARDS
(2) 패혈증으로 인한 급성 심부전 → 급성 폐부종
3) 신장비뇨기: 급성 신손상(AKI)
(1) Renal hypoperfusion에 의한 prerenal AKI
(2) 감염 및 염증반응 자체에 의한 renal AKI(acute tubular necrosis)
4) 신경계
(1) 섬망(delirium): CNS 감염이 아닌 전반적 hypoperfusion에 의해 발생
(2) 감염 회복 후에도 장기적 인지기능 저하 등의 후유증이 남을 수 있음
5) 기타
(1) 소화기: 장폐색, AST/ALT↑
(2) 내분비: 혈당조절 장애, sick euthyroid syndrome, 부신기능저하증
4. 치료
1) 수액소생술(fluid resuscitation)
(1) 1st line: IV crystalloid
① 0.9% 식염수(normal saline, N/S)
② Balanced crystalloid(링거젖산, 하트만용액, 플라스마 솔루션 A 등)
③ 둘 중 어느 제제가 우월한지에 대한 명확한 근거는 없음
(2) 2nd line: IV colloid (20% albumin 등)
(3) 3rd line: 승압제(vasopressor)
① IV norepinephrine: 승압제 중 1st line (심근수축력↑, 혈관수축↑)
② IV vasopressin: Norepinephrine 투여량을 줄이기 위한 목적으로 추가 가능
(4) 4th line: 강심제(inotropic agent) - dobutamine
(5) 5th line: Corticosteroid - hydrocortisone
2) 경험적 항생제: 추정진단을 모르겠으면 아래와 같이 투여
임상적 상태 | 항생제 |
Septic shock | Vancomycin + 아래 중 하나 1. Piperacillin-tazobactam 2. Cefepime 3. Meropenem * β-lactam allergy: Aztreonam, cipro-/levofloxacin으로 대체 |
Neutropenia (Neutrophil < 500/mm3) | 1. Piperacillin-tazobactam 2. Cefepime 3. Meropenem * 저혈압, 피부연조직 감염, 중심정맥관 관련 감염이 있으면 vancomycin 추가 |
무비증(asplenia) | Vancomycin + ceftriaxone * Capsulated bacteria인 S. pneumoniae, N .meningitidis, H. influenzae에 취약해지기 때문 |
3) 기타
(1) 산소 공급: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 90 mmHg 목표
(2) 기관삽관 및 기계환기: 지속적 저산소혈증, 고탄산혈증, 호흡근 피로 등 발생시
* Sepsis에서 비침습적환기(noninvasive ventilation, NIV)의 효과성은 입증되지 않았다.
(3) 농축적혈구 수혈: Hb < 7 g/dL일 때
(4) 혈당 조절: Insulin으로 조절
(5) Stress ulcer 예방: PPI 투여
4) Sepsis 1-hour bundle: 패혈증일 경우 1시간 내 시행해야 하는 조치들
(1) Lactate 검사 시행: Initial lactate > 2 mmol/L일 경우 serial하게 재검 시행
(2) 항생제 투여 전 혈액배양 채혈
(3) 광범위 항생제 투여
(4) Fluid therapy: 저혈압 또는 lactate ≥ 4 mmol/L일 경우, IV crystalloid 30 mL/kg
(5) 승압제 사용: Fluid therapy 중간/후에 저혈압일 경우, MAP ≥ 65 mmHg 유지 목적
Harrison 21e, pp.973-981, 2241-2249