정신건강의학과

소아정신의학

기타 소아정신과적 질환

본 단원은 소아에게만 또는 소아에게 주로 발생하는 정신과적 질환이지만 DSM-5에서 신경발달장애에 해당하지 않는 질환들을 서술한다. 우울장애, 불안장애 등은 대부분 성인에서 발생하지만 소아에게서도 충분히 발생할 수 있으며, 소아에게만 나타나는 형태의 특정 질환들도 있다. 질환 개수가 워낙 많으므로 치료방법까지 세세히 알기는 어려울 수 있지만, 각 질환이 정답/오답 선지로 출제되었을 때 간략하게 어떤 질환인지 정도는 알고 있어야 한다.

1. 파괴적기분조절부전장애(disruptive mood dysregulation disorder, DMDD)

자세한 진단기준은 다음을 참고

1) 개요

(1) 상황/발달수준과 맞지 않는 심한 분노발작 및 과민한 기분을 특징으로 하는 질환

(2) 병태생리: 아직 제대로 모름

• 단, 우울장애/불안장애로 발전할 가능성이 상대적으로 높음

• 따라서 DSM-5는 우선 DMDD를 ‘우울장애’ 항목으로 분류

2) 임상양상

(1) 분노발작(temper outburst)

① 언어적(타인에게 화를 냄) ± 행동적(타인/사물에 물리적 공격성)

② 환자가 처한 상황/자극의 정도, 발달수준에 비해 현저히 벗어남

ex) 또래가 실수로 툭 쳤는데 목청이 터질 듯 화를 내며 벽에다 밀침

③ 주 3회 이상

(2) 과민하거나 화난 기분

① 분노발작이 없을 때는 과민한/화난 기분이 지속됨

② 거의 매일, 하루 종일 지속

(3) 위 증상은 집/학교/또래관계 중 2개 이상의 상황에서 발생

3) 감별진단

감별진단

감별진단 질환

파괴적기분조절부전장애

양극성장애

• 과민성이 있으나, 삽화(episode)의 형식으로 대부분 발생

• 과민한 기분이 일시적 삽화가 아니라 만성적으로 지속됨

적대적반항장애

• 짜증, 타인에게 반항하는 증상

• 1개의 환경만에서도 증상 발생 가능

• 2개 이상의 환경에서 증상 발생

4) 치료

(1) 약물치료: 1^st line이 명확하지 않음

① 환자가 우울장애에 가까운 것 같을 때: SSRI 등

② 환자가 양극성장애에 가까운 것 같을 때: Atypical antipsychotic, 기분조절제

(2) 정신사회적치료: 인지행동치료

파괴적기분조절부전장애 정리

임상양상

• 분노발작: 상황/자극의 정도 발달수준에 비해 현저히 큼

• 과민/화난 기분: 거의 매일, 하루 종일 지속

• 2개 이상의 상황에서 발생

치료

• 약물치료: SSRI, mood stabilizer 등

• 정신사회적치료: 인지행동치료

2. 소아 불안장애

1) 분리불안장애(separation anxiety disorder): 자세한 진단기준은 다음을 참고

(1) 개요

① 정상적 분리불안: 9~18개월에 최고 → 2.5세 정도에 호전, 첫 등교시에 재발

② 소아 범불안장애, 소아 사회불안장애와 연관됨

(2) 임상양상: 애착대상과 분리되는 것에 대한 과도한 불안

① 애착대상에 대한 지속적인 걱정

ex) 학교에 있는 동안 엄마가 교통사고가 나서 죽지 않을지 하루종일 걱정함

② 분리되는 상황을 거부함

ex) 등교거부, 혼자 방에서 취침하기를 거부

③ 분리와 관련된 반복적 악몽

④ 분리되는 상황에서 신체적 증상이 발생함: 두통, 복통, 오심, 구토 등

(3) 감별진단

감별진단	감별진단 질환	분리불안장애
자폐스펙트럼장애	• 동일성이 깨지는 것이 싫어 외출을 거부함	• 애착대상, 익숙한 환경을 떠나는 것이 싫어 외출을 거부함
광장공포증	• 개방된 공간 자체가 두려워 외출을 거부함	• 애착대상과 분리되는 것이 두려워 외출을 거부함
범불안장애	• 애착대상과 관련되지 않은 다른 요소에 대해서도 불안함	• 애착대상과 관련된 내용에 대해서만 불안함
질병불안장애	• 질병에 걸리는 행위 자체에 몰두되어 있음	• 질병에 걸려 애착대상과 분리되는 것이 불안함

(4) 치료

① 인지행동치료

② 약물치료: SSRI

2) 선택적 함구증(selective mutism): 자세한 진단기준은 다음을 참고

(1) 개요

① 정신병리가 사회불안장애와 유사하며, 대부분 두 진단명이 공존함

② 4~8세, 특히 5세 미만에 증상 발생

(2) 임상양상: 특정 사회적 상황에서만 말하지 못함

① 말할 능력 자체는 보존됨

② 주로 학교에서 증상이 발생

③ 말하는 대신 눈짓, 비언어적 의사소통 방법을 사용하는 경우도 있음

(3) 감별진단

감별진단	감별진단 질환	선택적함구증
의사소통장애, 지적장애	• 말할 능력 자체가 없거나 결여됨	• 말 자체는 할 수 있으나, 특정 상황에서 말하기를 거부함
전환장애	• 함구증이 발생하면 어느 장소에든 관계없이 발생함	• 특정 사회적 상황에서만 발생함

(4) 치료

① 정신사회적 치료: 정신교육(가족 대상), 인지행동치료

② 약물치료: SSRI

소아 불안장애 정리
분류	분리불안장애	선택적함구증
임상양상	• 애착대상에 대한 지속적 걱정 • 애착대상과 분리되는 상황을 거부	• 특정 사회적 상황에서 말하지 않음 • 말할 능력 자체는 있음
치료	• 인지행동치료 • SSRI	• 정신교육, 인지행동치료 • SSRI

3. 소아 외상 및 스트레스 관련 장애

반응성애착장애, 탈억제성사회적유대감장애를 다룬다. 두 정신장애의 표면적인 증상은 정반대지만, 원인이 같으며 따라서 치료도 유사하다.

1) 개요

(1) 비정상적인 성장환경 → 정상적 애착행동이 제대로 발달하지 않음

(2) 이로 인해 비정상적인 사회적 행동을 보임

(3) 동반질환: 우울장애, 불안장애, PTSD

2) 원인: 정상적 애착을 가질 수 없는 돌봄 환경

(1) 양육자와 정서적 교감이 차단된 환경

ex) 부모가 환아에게 관심이 없어 애정표현을 제대로 받지 못함

(2) 양육자가 지속적으로 변화하는 환경

ex) 5년간 입양가족이 3번이나 바뀜

(3) 누군가와 선택적인 애착을 형성하기 어려운 환경

ex) 사회복지사 1명이 20명의 아이들을 돌보는 고아원

3) 임상양상: 각 장애의 자세한 진단기준은 다음을 참고

(1) 반응성애착장애(reactive attachment disorder)

① 힘들 때 위안을 찾지 않으며, 안정이 주어져도 최소한으로 반응함

② 긍정적 정서적 표현이 매우 제한됨

• 최소한의 정서적 반응성: 낯선 병원 환경에서도 평소와 똑같이 행동함

• 제한된 긍정적 정동: 모두가 웃고 있어도 혼자 웃지 않음

(2) 탈억제성사회적유대감장애(disinhibited social engagement disorder)

① 낯선 사람에게도 적극적으로 다가감, 동행하는 데도 거리낌이 없음

② 과도하게 친근한 말/행동을 보임

③ 낯선 곳에서 돌아다닐 때 양육자가 어디 있는지 뒤돌아보지 않음

(3) 그 외 공통적 증상

① 영양실조가 흔하며, 또래보다 키/체중이 낮음

② 정서적 발달 외 기타 발달이 늦음: 인지기능 등

4) 치료

(1) 환아의 안전 확보: 최우선적으로 시행

① 학대가 의심되면 즉시 신고, 입원 고려

② 영양상태에 대한 포괄적 점검 및 적절한 개입

(2) 가족치료: 양육자/환아 간의 긍정적 교류를 서로 강화할 수 있도록 도움

ex) 양육자/환아가 서로 소통하고 있는 장면을 치료자가 CCTV를 통해 지켜보며 실시간으로 조언하기

(3) 개인정신치료, 약물치료 등

소아 외상 및 스트레스 관련 장애 정리
분류	반응성애착장애	탈억제성사회적유대감장애
원인	• 정상적 애착을 가질 수 없는 돌봄 환경 (아동학대, 잦은 양육자 변경 등)
임상양상	• 힘들어도 위안을 찾지 않음 • 긍정적 정서적 표현의 제한	• 낯선 사람에게도 적극적으로 다가감 • 과도하게 친근한 말/행동
치료	• 환아의 안전 확보 • 가족치료: 양육자/환아 간의 긍정적 교류를 서로 강화할 수 있도록 도움

4. 소아 섭식장애

아래 질환들은 성인기에도 발생할 수 있으나, 주로 영아나 어린 소아에게 호발하는 질환이므로 소아 섭식장애 항목에 서술한다. 성인 섭식장애 파트에 서술된 질환들 또한 소아에게 충분히 발생할 수 있으나, 주로 청소년기에 발생한다.

1) 이식증(pica): 자세한 진단기준은 다음을 참고

(1) 역학: 12~24개월 → 이후 점차 감소, 지적장애에서 호발

(2) 임상양상

① 비영양성 물질을 지속적으로 섭취

• 나이가 어린 소아: 흙, 페인트, 끈, 머리카락, 헝겊 등

• 나이가 든 소아: 쓰레기, 벽토, 동물의 배설물, 돌, 분필, 종이, 비누 등

• 산모: 진흙, 풀 등

② 합병증: 장폐색, hyperkalemia, 신부전, 납중독(다량의 페인트 섭취) 등

(3) 치료

① 환아 안전 확보

• 아동학대/방치에 의해 발생한다면 이를 즉시 교정

• 영양실조, 장폐색, 납중독 등의 의학적 문제에 대한 치료

② 행동치료

• 긍정강화(positive reinforcement)

• 혐오치료 등

③ 기타: 환경치료, 가족상담, 정신교육 등

2) 되새김장애(rumination disorder): 자세한 진단기준은 다음을 참고

(1) 원인: 불충분한 정서적 교감 → 되새김을 통해 자신을 달래는 것일 수 있음

(2) 임상양상

① 삼킨 음식을 어렵지 않게 입으로 역류시킴

• 이후 다시 씹거나, 삼키거나, 뱉어냄

• 되새김을 즐기는 듯한 기분

• 등허리를 활처럼 휘면서 되새김을 하는 경우가 흔함

② 위장관계 구조적 이상이 동반되는 경우가 흔함(ex. hiatal hernia 등)

(3) 치료

① 습관반전치료(habit reversal therapy): 1^st line

② 혐오치료: 되새김을 할 때마다 입에 레몬주스를 뿌림

③ 부모-자녀 관계 개선

④ 구조적 위장관계 문제에 대한 치료

3) 회피/제한형 섭취장애(avoidant/restrictive food intake disorder)

(1) 진단기준(DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고

A. 음식을 섭취하지 않아 아래 중 하나에 해당하는 지속적 영양 결핍이 발생함

1. 유의미한 체중감소 (소아의 경우 예상체중에 도달하지 못함)

2. 유의미한 영양 결핍

3. 경구 영양보조제나 장관영양에 대한 의존성

4. 정신사회적 기능의 현저한 저하

B. 위 증상은 음식에 대한 접근성이나 문화적으로 용인되는 행동과 관련이 없음

C, D. 기타 원인 배제

(2) 임상양상

① 음식을 섭취하지 않음

• 음식 및 음식을 먹는 행위에 대한 관심이 없음

• 음식의 시각적/청각적/후각적/촉각적 자극에 대한 부정적인 반응

• 음식을 먹는 행위 및 결과에 대한 부정적 사고

② 이로 인한 영양 결핍, 발달지연 발생

(3) 치료: 주로 영아 및 어린 소아와 관련됨

① 영아의 경우 3~4시간 간격으로 식사

② 식사 사이에는 간식 없이 물만 제공

③ 스스로 먹는 행위에 대한 칭찬 (먹는 양과는 무관하게)

④ 부적절한 섭식행위에 대한 훈육은 되도록 자제

⑤ 식사 도중 주의를 끌만한 요소들은 배제

소아 섭식장애 정리
분류	이식증	되새김장애	회피/제한형 섭취장애
임상양상	• 비영양성 물질 섭취 • 장폐색, 납중독 등 합병증	• 삼킨 음식을 되새김질함	• 음식 섭취를 거부함
치료	• 행동치료(긍정강화 등)	• 습관반전치료	• 식사 기간/간격/환경 개선

5. 배설장애(elimination disorders)

1) 정상 배설 발달

(1) 1~3세경 방광 근육을 조절하는 cortical inhibitory pathway가 발달

(2) 야간 대변 → 주간 대변 → 주간 소변 → 야간 소변 순서로 발달

(3) 대소변 가리기 발달의 요인

① 지적 능력, 사회적 성숙도

② 문화적 요인

③ 아이-부모간의 정신적 교류

2) 유뇨증(enuresis)

(1) 진단기준(DSM-5)

A. 침구/옷에 의도적이든 불수의적이든 반복적으로 소변을 봄

B. 적어도 3개월 연속, 주 2회 이상 발생하거나, 임상적으로 유의미한 고통 또는 사회적, 학업/직업적, 기타 주요 영역의 기능 저하를 동반함

C. 5세 이상

D. 위 증상은 약물의 생리적 작용(이뇨제, 항정신병약물 등)이나 기타 의학적 상태(당뇨, 척추피열, 발작 등)에 의한 것이 아님

* 5세 미만의 환아일 경우 소변을 가리지 못하는 것이 정상이라고 본다.

(2) 치료

① 배뇨훈련 시도: 특히 본격적인 배뇨훈련이 가정에서 지도된 적이 없는 경우

② 자기 전 수분섭취 자제

③ 행동치료

• 벨-경보요법: 1^st line (속옷이 젖으면 알람이 울리도록 하는 장치)

• 긍정적 강화법: 소변을 가렸을 때 보상을 줌

• 방광훈련

④ 약물치료: 위 정신사회적 치료가 실패할 경우

① Desmopressin(항이뇨호르몬제): 1^st line

② Imipramine, oxybutynin 등

3) 유분증(encopresis)

(1) 진단기준(DSM-5)

A. 부적절한 장소(ex. 옷, 바닥 등)에 의도적이든 불수의적이든 반복적으로 대변을 봄

B. 3개월 이상, 월 1회 이상 발생함

C. 4세 이상

D. 위 증상은 약물의 생리적 작용(하제 등)이나 변비를 동반하지 않는 기타 의학적 상태에 의한 것이 아님

* 4세 미만의 환아일 경우 대변을 가리지 못하는 것이 정상이라고 본다.

(2) 원인

① 의도적일 경우: 부모에 대한 반항, 분노의 표현

② 불수의적일 경우: 발달지연, 변비 등

* Functional constipation, congenital megacolon 등 변비 관련 소아 질환의 감별이 중요하다.

(3) 치료

① 변비 동반시: Polyethylene glycol, surgical decompaction

② 인지행동치료

③ 정신교육: 특히 부모의 유분증에 대한 오해를 해소하는 것이 중요

④ 지지적 정신치료, 이완요법 등: 우울/불안이 동반된 경우 도움

배설장애 정리
분류	유뇨증	유분증
임상양상	• 3개월 연속, 평균 2회/1주 이상 • 5세 이상	• 3개월 이상, 평균 1회/1개월 이상 • 4세 이상
치료	• 벨-경보요법 • 방광훈련, desmopressin 고려	• 변비 동반: PEG, 수술적 치료 • 인지행동치료, 정신교육

6. 소아 파괴적, 충동조절 및 품행장애

1) 적대적반항장애(oppositional defiant disorder)

(1) 진단기준(DSM-5): 자세한 진단기준은 다음을 참고

A. 화난/과민한 기분, 논쟁적/반항적 행동, 또는 보복성이 6개월 이상 지속, 4개 이상 만족

<화난/과민한 기분>

1. 화를 자주 냄

2. 자주 예민하며 쉽게 짜증냄

3. 자주 화나 있으며 분개해 있음

<논쟁적/반항적 행동>

4. 자주 권위자와 논쟁함

5. 자주 권위자의 요청 또는 규칙을 적극적으로 어기거나 거부함

6. 자주 타인을 의도적으로 짜증나게 함

7. 자주 본인의 실수 또는 책임을 타인에게 전가함

<보복성>

8. 앙심을 품거나 보복성을 나타낸 적이 지난 6개월 동안 2회 이상 있음

B, C. 유의미한 기능적 저하, 기타 원인 배제

(2) 임상양상

① 사회적으로 고립되는 경우가 많음

② 집에서는 거의 항상 증상이 나타나며, 학교 등 기타 상황은 환아마다 다름

③ 공격성을 나타내지만, 물리적 공격이나 파괴적 행동을 하는 경우는 드묾

* 품행장애와의 주요 감별점이다.

(3) 치료

① 가족치료

② 인지행동치료: 환아의 부적절한 행동에 관심을 가져주지 않을 것을 교육함

③ 개인정신치료: 더 적응적인 행동들을 역할극 등을 통해 배움

2) 품행장애(conduct disorder): 자세한 진단기준은 다음을 참고

(1) 임상양상

① 사람과 동물에 대한 공격성

② 재산의 파괴: 방화, 파손 등

③ 속이거나 도벽: 사기, 무단침입, 위조 등

④ 심각한 규칙의 위반: 가출, 잦은 무단결석

(2) 감별진단

감별진단

감별진단 질환

품행장애

적대적반항장애

• 공격성이 있으나, 사람/동물/재산에 대한 직접적으로 물리적 공격을 하는 경우는 드묾

• 사람/동물에 대한 물리적 공격, 재산의 파괴를 시행함

반사회적성격장애

• 18세 이상에서만 진단 가능

• 나이와 무관하게 진단 가능

• 18세 이상일 경우 반사회적 성격장애가 아닐 경우에만 진단 가능

(3) 치료: 인지행동치료, 가족치료, atypical antipsychotic

Kaplan & Sadock 12e, Ch.2

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