(1) 환자의 문제는 상황 그 자체보다는 상황을 환자가 어떻게 인지하는가에 있다고 봄

① 환자는 주로 자기 자신, 세상, 미래에 관해 편향되고 부정적으로 해석함

ex) 누군가 인사를 받아주지 않음 → ‘아무도 날 좋아하지 않는다’고 생각함

② 이 부정적 해석으로 인해 감정적/행동적/신체적 증상이 발생함

ex) ‘난 인사받을 가치도 없는 사람이다’ → 기분이 우울해지며, 다시 마주칠 상황을 피하고, 가슴이 답답해짐

(2) 이 부정적 해석을 환자 스스로 발견하고 수정하도록 돕는 치료법

(3) 인지적 재구성이라고도 함

(1) 적응증: 매우 다양함(우울, 불안, 강박, 섭식, 정신신체, 성격, 물질사용장애 등)

• 유병 기간이 짧고 정신병리가 단순할 수록 효과가 좋음

(2) 약물 치료와 병행: 조현병, 정신병적 주요우울장애, 양극성장애

(3) 효과 없음: 기질적 원인에 의한 정신질환, 심한 성격장애

(1) 자동사고 식별

① 자동사고: 외부 사건과 그에 대한 감정적 반응 사이에 개입하는 왜곡된 생각

② 누군가 인사를 받아주지 않음 → ‘아무도 날 좋아하지 않는다’

(2) 자동사고 검정

① 위 자동사고가 틀리거나 과장된 사고는 아닐지 탐구하도록 함

② ‘인사를 못봤을 수도 있지 않은가?’, ‘빠르게 지나가느라 인사를 못 받아줬을 수도 있지 않은가?’, ‘싫어해서 인사를 안 받아줬더라도, 그 한 명 뿐이 아닌가?’

(3) 부적응적 가정(maladaptive assumption) 식별

① 자동사고 저변에 깔려있는 인생 전반에 대한 부적응적인 가정을 식별해냄

② ‘누군가 나를 싫어하기 때문에, 날 좋아하는 사람은 아무도 없을 것이다’

(4) 부적응적 가정 검정

① 위의 부적응적 가정이 정말로 맞는 것인지 환자와 대화하며 검증함

② ‘어제, 그제도 그 사람을 포함한 다른 사람들이 나에게 웃어주었던 기억이 있으므로, 이번에 인사를 못 받았다고 해서 모두가 날 미워한다고 볼 근거는 없다’

(1) 환자의 문제가 사고, 감정 및 행동이 잘못 학습되었기 때문이라고 봄

(2) 학습이론에 따라 다시 체계적으로 학습시키는 치료법

• 이론적 근거: 학습이론 (링크된 단원의 3. 학습이론 참고)

• 인지치료와 결합해 인지행동치료로 발전

(1) 기법

① 환자에게 ‘온몸의 근육을 이완하는 법’을 가르침

② 이완된 상태에서 긴장을 유발시키는 자극(공포, 강박사고 등)을 가장 낮은 단계부터 노출시킴

③ 전신의 이완으로 해당 자극을 상쇄시킬 수 있게 되면 그 다음 단계의 자극으로 이행

④ 위 과정에서 barbiturate, diazepam 등 약물의 도움을 받을 수 있음

(2) 적응증: 긴장 유발 자극이 명확할 때 가장 효과적임

ex) 강박장애, 공포증, 성 관련 장애

(1) 개요

① 체계적 탈감작과는 다르게 근육 이완을 시행하지 않음

② 자극이 단순한 사진/영상이 아니라 실제 자극이 주어짐

ex) 거미공포증의 경우 거미 사진/영상이 아니라 진짜 거미가 주어짐

③ 원리: 습관화(habituation)

• 지속적으로 자극을 줌 → 자극이 위험한 것이 아니라는 새로운 경험

• 반복시 자극에 대한 반응이 무뎌짐

(2) 노출의 종류

① 점진적 노출법(graded exposure): 낮은 자극부터 시작해 점차 강하게

② 홍수법(flooding): 처음부터 심한 공포를 유발하는 상황에 노출

• 자극으로부터 도망치는 것이 오히려 불안을 강화한다고 보는 기법

• 중증 심혈관질환 등 신체가 위험해질 수 있을 경우 금기

③ 상상노출법(imaginal exposure): PTSD, 사람을 해치는 강박사고 등 실제로 노출하기 어려운 경우 사용

④ 가상현실 노출(virtual reality exposure): VR 기계를 사용해 노출

⑤ 노출 및 반응방지(exposure and response prevention, ERP)

• 자극에 노출시켜놓고 회피반응을 금지함

ex) 강박장애 환자에게서 쓰레기통에 손을 올려놓고 떼지 못하게 함

• 적응증: 강박장애

(3) 적응증: 강박장애, 공포증 등 각종 불안장애

(1) 기법

① 환자가 타인이 특정 행동을 수행하는 것을 관찰함

② 환자는 타인의 행동을 보고, 이미지 트레이닝을 하고, 따라해봄

(2) 적응증: 특정 공포증, 광장공포증 등 각종 불안장애

(3) 행동 연습(behavior rehearsal): 행동을 연습이 아닌 실제 상황에서 수행해봄

• 스스로 자신의 권리를 주장하기 위한 상황을 가정하고 연습

ex) 계속 돈을 빌려달라고 요구하는 친구에게 거절, 불량한 제품을 반품 등

(1) 매우 작은 단위의 사회적 기술부터 차근차근 훈련함

(2) 적응증: 대인간 상호작용에 필요한 기본적인 기술이 현저히 저하되었을 경우

ex) 조현병(음성증상), 우울장애, 사회불안장애 등

(1) 양성 조작(positive reinforcement)

① 특정 행동의 빈도를 증가시키는 조작적 조건화

② 토큰활용법: 바람직한 행동을 하였을 때마다 작은 토큰 하나를 주고 작은 토큰이 일정 수 모이면 큰 상을 주는 식

(2) 음성 조작(negative reinforcement) = 혐오요법(aversion therapy)

① 병적 행동 + 불쾌한 감정을 연결시켜 병적 행동을 억제

ex) 알코올사용장애 환자에게 disulfiram을 투여한 후 음주하게 함

* 윤리적인지, 오히려 병적 행동을 유발하지 않는지에 대한 논란이 있다.

② 적응증: 알코올사용장애, 성도착증

(1) 우울장애 환자의 경우 건강한 행동을 해도 보상이 없으며,

(2) 우울행동을 할 경우 보상이 있어(ex. 타인의 연민, 힘든 상황을 피함 등)

(3) 우울행동만 지속하게 되는 악순환에 빠짐

(4) 환자에게 건강한 행동을 유발해 건강한 행동과 연관된 환경에 더 노출되도록 유도하는 것

(1) 불안의 원인이 되는 생각을 하면서 눈을 양쪽으로 왔다갔다 함

(2) 위와 같은 saccadic movement시 긍정적 사고/심상이 나타나 불안이 감소함

(3) 적응증: PTSD, 특정 공포증

(1) 다양한 생체 징후를 측정 및 환자에게 보여줌: BP, EMG, EEG 등

(2) 환자는 위 측정값을 보고 이를 조절하려고 노력함

(3) 자율신경계를 어느 정도 의식적으로 조절할 수 있게 되어 증상 해소 시도

ex) Pelvic muscle EMG 값을 보고 수축/이완을 조절 → 요실금 치료

(1) 환자의 행동 패턴을 개선하고 확장시킴

(2) 환자의 변화에의 의지를 개선: 부적응적인 행동에 대한 negative reinforcement

(3) 학습된 긍정적 행동 패턴이 일상생활에도 적용될 수 있도록 함

(4) 효과적 행동들은 강화하고, 부적응적인 행동은 방지하기 위해 주변 환경을 개선

(1) 그룹 스킬 훈련: 행동/감정/인지/대인관계와 관련된 특정 능력에 대한 학습

* 대부분의 집단치료는 서로가 서로에게 배울 수 있도록 하는 반면, DBT는 한 명의 강사가 여러 사람에게 가르치는 형태를 나타낸다.

(2) 개인치료: 위에서 배운 행동양식을 개인 상담을 통해 적용해보려고 함

(3) 전화 상담: 환자가 일상생활 중 위기를 느낄 때 언제나 도움을 요청할 수 있도록 함