소화기 내시경
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Gastrointestinal endoscopy
소화기 내시경은 수많은 질환의 진단과 치료에 있어서 빠질 수 없는 중요한 진단적 도구다. 특히 우리나라는 높은 위암 유병률과 전문의 비율로 인해 소화기 내시경에 대한 접근성이 좋아 임상적으로 중요하며, 국시에서도 매우 다양한 소화기 내시경 사진이 주어진다. 내시경에서 관찰된 병변을 보고 진단을 하는 것은 물론이요, EGD의 경우 병변의 위치가 대략적으로 어디쯤인지도 알아야 풀 수 있는 문제들이 출제된다. 전공의 시험에서는 내시경의 합병증에 대한 치료까지 묻는 등 내시경 관련 출제 범위가 점점 확대되고 있다. 본 단원에서는 소화기 내시경의 종류 및 각각의 쓰임새와 정상 내시경 소견에 대해 다루고 있다. 국시 초고득점을 목표로 하지 않는다면 EGD의 정상 소견 정도만 눈에 익히고 넘어가도 무방할 것으로 보인다.
1. 일반적인 내시경의 구조
2. 식도위십이지장 내시경(esophagogastroduodenoscopy, EGD)
일반적으로 '상부위장관 내시경'으로 칭하는 내시경이다.
1) 정상 소견
(1) Esophagus: 매끈한 mucosa, stenosis 없이 밑까지 쭉 뚫려 있음
(2) Gastro-esophageal junction: Esophagus와 stomach의 경계가 원형으로 규칙적임
* 이에 반해 GERD로 인해 발생하는 Barrett's esophagus는 mucosa의 경계가 불규칙하다. 하지만 육안상의 정확한 감별은 어려워 생검이 필요하다.
(3) Fundus: GE junction에서 나오는 tube가 보이며, fundus의 끝이 GE junction보다 확연히 높음
* Fundus - GE junction - lesser curvature 사이의 기울기가 일정하지 않고 GE junction이 위로 움푹 패여 있다면 GERD의 원인 중 하나인 열공탈장(hiatal hernia)을 의심해야 한다.
(4) Body: 넓은 공간에 longitudinal하고 불규칙한 위주름(rugae)이 다수 관찰됨
(5) Antrum, pylorus: 좁은 원통형 공간 끝에 조그마한 구멍이 확인되며, 표면이 매끈함 (↔ body의 rugae)
* Resectable한 위암의 치료에서 distal 1/3에 병변이 있을 경우 distal gastrectomy를 시행하게 되는데, 이 'distal 1/3'을 나타내기 위해 antrum/pylorus가 주어지는 경우가 있다.
(6) Duodenum: Circular fold가 확인됨 (↔ body의 rugae는 대부분 longitudinal)
2) 과정
(1) 일정 기간(≒ 6~8시간)의 금식으로 위를 비움
* 위장관 출혈 등 응급하게 EGD를 시행할 경우 비위관 흡인/세척을 통해 인위적으로 위를 비우거나, 불완전한 검사를 각오하고 바로 시행하는 경우도 있다.
(2) 진정제(sedative) 투여 ('수면' 내시경): Fentanyl, propofol, midazolam 등
• 환자의 상태가 진정제를 투여할 수 없거나, 투여를 희망하지 않으면 진정제 없이 진행
(3) 내시경 삽입 → 식도/위/십이지장 순서로 관찰 → 필요시 진단적/치료적 처치 후 시술 종료
3) 추가적 기능
(1) 진단적
① 조직검사: Forcep biopsy, brushing 등
② 내시경초음파(endoscopic ultrasound, EUS)
• 식도암, 위암의 침윤 깊이, 근처 LN 비대 확인 및 생검
③ 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)
• Ampulla of Vater 내부에 카테터 삽입 후 조영제 투여 → X-ray로 실시간 촬영해 담췌관의 해부학 확인
④ 경식도심초음파(transesophageal echocardiography, TEE)
• EGD 끝에 심초음파 probe를 달아 경흉부심초음파로 잘 보이지 않는 조직(Lt. atrium 등)을 확인
⑤ 기타 진단적 장비(24hr ambulatory pH monitoring 등) 삽입 등
(2) 치료적
① 지혈술: 클립지혈술, 밴드결찰술, 정맥류폐쇄술, 국소 epinephrine 주사, 아르곤플라스마응고술, 전기소작술 등
② 협착/폐쇄 완화: 풍선확장술, 부지확장술, 스텐트 삽입 등
③ 조직 제거: 내시경점막절제술(EMR), 내시경점막하박리술(ESD), 절제술(ablation) 등
④ 기타: ERCP 담석 제거술, 수술(내시경적 근육절개술, POEM 등), 이물질 제거, 위루관 삽입 등
4) 금기증: 단, 임상적 상황에 따라 시술의 득실을 따져서 최종 결정
(1) 혈역학적 불안정성
(2) 심한 출혈 경향성 (thrombocytopenia, PT/aPTT prolongation 교정 후 시행)
(3) 내시경 검사에 협조가 되지 않는데 진정제 투여도 불가한 환자
5) 합병증
(1) 출혈: 출혈 경향성이 있는 환자, 조직검사/EMR/ESD 등을 시행한 경우 발생 가능
(2) 천공: EMR/ESD, 식도 dilation을 시행한 경우 발생 가능
• 식도 천공의 경우 환자가 평소 건강했고 현재 안정적이면 검사 후 경과관찰 → 악화되면 수술
(3) 진정제 투여와 관련: 저혈압, 빈맥/서맥, 저호흡 등
(4) ERCP의 경우 post-ERCP pancreatitis 발생 가능
3. 대장 내시경(colonoscopy)
일반적으로 '하부위장관 내시경'으로 칭하는 내시경이다. 엄밀히 말하면 jejunum, ileum도 하부위장관에 해당하나, 대장내시경은 terminal ileum까지만 관찰할 수 있다.
1) 정상 소견
(1) 매끈한 mucosa
(2) Normal vascularity가 명확히 관찰됨
2) 준비
(1) 장정결(bowel preparation) 및 금식 시행
• 주로 polyetylene glycol(PEG) 제제 사용 (드물게 sodium sulfate/citrate도 사용됨)
(2) 진정제(sedative) 투여 ('수면' 내시경): EGD의 진정과 유사
(3) 내시경 삽입 → rectum, S-colon, D-colon, T-colon, A-colon, cecum, terminal ileum 관찰 → 필요시 진단적/치료적 처치 후 시술 종료
3) 추가적 기능
(1) 지혈술: 클립지혈술, 아르곤플라스마응고술 등
(2) 협착/폐쇄 완화: 풍선확장술, 스텐트 삽입, 직장관(rectal tube) 삽입 등
(3) 조직 제거: 내시경점막절제술(EMR), 내시경점막하박리술(ESD) 등
(4) 기타: 이물질 제거 등
4) 금기증: 단, 임상적 상황에 따라 시술의 득실을 따져서 최종 결정
(1) 위장관 천공
(2) 급성 게실염
(3) 기타: EGD와 유사
5) 합병증
(1) 출혈: EMR 후 흔히 발생 → 내시경 재시행 필요
(2) 천공
① 동반질환이 없고, V/S이 안정적이며, 복막염의 징후가 없다면 경과관찰 고려 가능
② 이외의 경우 수술 필요
(3) 진정제 투여와 관련: 저혈압, 빈맥/서맥, 저호흡 등
6) 기타 대장내시경 종류
(1) 구불결장내시경(sigmoidoscopy): 대장내시경과 유사하나, sigmoid colon까지만 관찰
• 장정결, 진정제 투여의 필요성이 낮아 응급 상황에서 흔히 선택됨
(2) 직장내시경(proctoscopy): 만성 설사 평가, 직장 출혈 평가, 직장관 삽입 등을 위해 사용
(3) 항문내시경(anoscopy): 항문질환(치핵 등)의 진단을 위해 사용
4. 소장 내시경(small bowel endoscopy)
1) 캡슐 내시경(capsule endoscopy)
(1) 카메라가 부착된 알약 모양의 캡슐을 복용 → 소장을 내려가며 사진 촬영 → 무선으로 사진 전송
(2) 합병증: 소장 협착이 있는 경우(ex. 크론병) 캡슐이 소장 폐쇄를 일으킬 수 있음
2) 이중풍선 소장내시경(double-balloon enteroscopy)
(1) 원리
① 얇은 내시경과 이를 둘러싸고 있는 overtube sheath가 있음
② 내시경과 overtube의 풍선이 각각 팽창하며 내시경이 진행할 수 있는 경로를 만들면서 진행
(2) 구강/항문 양쪽에서 접근시 소장 전체를 관찰 가능
Harrison 22e, pp.2464-2503