심화 1. 식도암의 병기와 치료

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

2017년 이후로 국시에서 식도암의 치료는 stage IV인 환자에 대한 완화적 치료(주로 삼킴곤란을 해소하기 위한 stent 삽입)에 대해서만 출제되었다. 식도암이 병기와 이에 대한 자세한 치료가 출제되지 않는 것은 폐암과 마찬가지로 식도암의 수술적 치료를 내/외/산/소가 아닌 흉부외과에서 주로 하기 때문인 것으로 추정된다. 따라서 앞으로도 출제되지 않을 가능성이 매우 높으며, 진지하게 국시 만점을 목표로 하지 않는 이상 본 단원은 건너뛰어도 무방할 것으로 보인다.

1. 병기 설정

T stage
Tis	Mucosa의 basement membrane 이하에 국한된 high-grade dysplasia
T1	Submucosa까지 침범
T1a	Mucosa의 lamina propria 또는 muscularis mucosa 침범
T1b	Submucosa 침범
T2	Proper muscle 침범
T3	Adventitia 침범
T4	주변 구조물 침범
T4a	Pleura, pericardium, azygos v., diaphragm, peritoneum 침범
T4b	기타 구조물 침범 (ex. aorta, vertebral body, airway 등)
N stage
N0	LN 전이 없음
N1	LN 전이 1~2개
N2	LN 전이 3~6개
N3	LN 전이 ≥ 7개
M stage
M0	원격 전이 없음
M1	원격 전이

Squamous cell carcinoma clinical staging
	N0	N1	N2	N3
T1a	I	I	III	IV A
T1b	I	I
T2	II	II
T3	II	III
T4a	IV A
T4b	IV A
M1	IV B

Adenocarcinoma clinical staging
	N0	N1	N2	N3
T1a	I	II A	IV A	IV A
T1b	I	II A
T2	II B	III
T3	III
T4a	III
T4b	IV A
M1	IV B

내시경적 치료 or 수술

수술

(Neoadj. CCRT + 수술) or 단독 CCRT

Systemic CTx + palliative Tx

* 즉, squamous cell carcinoma와 adenocarcinoma의 clinical staging은 다소 다르지만, TNM 각각에 따른 치료 방침은 대동소이하다.

2. 치료의 종류

1) 내시경적 치료

(1) 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)

(2) 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)

(3) 소작술(ablation): 단독으로 사용되기보다는 EMR/ESD에 보조적으로 추가됨

2) 수술: 식도절제술(esophagectomy)

(1) 식도의 일부분 절제 → 위/소장/대장을 이용해 나머지 위장관과 anastomosis 시행

(2) 술식: 개흉술, 개흉술 + 개복술, 개흉술 + 복강경 등 다양함

(3) Inoperable한 경우

① T4b 중 심장, 대동맥, 기도, 척추를 침범한 경우

② LN 전이가 너무 광범위하거나 bulky한 경우

③ 원격 전이가 있는 경우

④ 환자의 동반질환 or 전신적 상태가 수술을 견딜 수 없을 경우

3) 동시항암방사선치료(concurrent chemoradiation therapy, CCRT)

(1) 목적: 아래 둘 중 하나

① Definitive: 수술 없이 CCRT만으로 완치를 목표로 함

② Neoadjuvant: 수술 전 시행 → 식도 중 절제하는 양을 가능한 줄임

③ Adjuvant: 수술 후 잔여 암 조직이 발견될 경우 추가적으로 시행

(2) Paclitaxel + carboplatin 또는 fluorouracil + oxaliplatin을 주로 사용

* 환자가 CTx와 RTx의 동시 진행을 견디기 어려우면 하나씩(sequential chemoradiation) 진행할 수도 있다.

4) 전신 항암화학치료(systemic chemotherapy)

(1) Fluorouracil + oxaliplatin을 주로 사용

(2) HER2(+): Trastuzumab 추가 가능

(3) PD-L1(+): Pembrolizumab/nivolumab 추가 가능

5) 완화적 치료(palliative therapy)

(1) 식도 스텐트(esophageal stent), 내시경적 확장술(풍선 or 부지(bougie))

(2) 수술적 우회술(bypass)

(3) 기타: Feeding gastrostomy/jejunostomy, laser therapy, 국소 방사선치료

* 1) ~ 3)까지는 모두 완치를 목적으로 하는 치료법이며, 4) ~ 5)는 완치를 포기하고 증상 완화를 목적으로 하는 치료법이다.

3. 치료의 선택

Squamous cell carcinoma와 adenocarcinoma 간의 약간의 치료법 차이가 있기는 하지만, 대체로 대동소이하다.

1) T1a: 내시경적 치료

* Squamous cell carcinoma의 경우 ulceration(-) + well-differentiated + lymphovascular invasion(-) 등이어야 하며, 만약 하나라도 만족하지 못하면 esophagectomy를 시행해야 한다.

2) T1b, T2N0: 수술

* 단, 크기 < 3 cm + well-differentiated이어야 한다. 만약 하나라도 만족하지 못하면 neoadj. CCRT를 선행해야 한다.

3) T2 ~ T4a: (Neoadj. CCRT + 수술) or 단독 CCRT

* 단, N1~N2라도 LN 전이가 multi-station이거나 bulky할 경우(= unresectable할 경우) 전신 항암화학치료를 고려해야 한다.
* Adenocarcinoma일 경우 neoadj. CTx + 수술이 1차로 권고된다.

4) T4b or N3 or M1: 전신 항암화학치료 + 완화적 치료

* 단, T4b 중 심장/대동맥/기도/척추가 아닌 다른 곳을 침범해 T4b일 경우, N3 중 LN 전이가 multi-station이 아니며 bulky하지 않은 경우 CCRT를 대신 고려할 수 있다. 하지만 이에 해당하는 경우는 거의 없다.

Harrison 22e, pp.641-645

NCCN guideline, 2026-1